摘要：慢性丙型肝炎（CHC）患者感染丙型肝炎病毒（HCV）后，大多起病隐匿，症状轻微或呈渐进性发展，许多患者确诊时已进展为慢性丙型肝炎、肝硬化甚至肝癌。当前，直接抗病毒药物（DAA）为HCV感染治疗带来了革命性突破，其疗效接近100%，通过清除HCV可实现临床治愈，
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慢性丙型肝炎（CHC）患者感染丙型肝炎病毒（HCV）后，大多起病隐匿，症状轻微或呈渐进性发展，许多患者确诊时已进展为慢性丙型肝炎、肝硬化甚至肝癌。当前，直接抗病毒药物（DAA）为HCV感染治疗带来了革命性突破，其疗效接近100%，通过清除HCV可实现临床治愈，从源头上减轻或控制HCV相关肝损害，阻止疾病进展为肝硬化、肝衰竭等严重状况，显著改善患者长期生存率及生活质量。
然而，HCV感染是一个持续过程，CHC导致的肝脏长期、反复损伤与修复，使大量纤维组织在肝内沉积，形成肝纤维化，最终可能发展为肝硬化结节，使肝脏变硬、功能下降，进入肝炎后肝硬化失代偿的严重阶段。
随着临床筛查技术的日益精细，大量既往未被发现的HCV携带者得以确诊，治愈患者数量不断增加。但部分患者对HCV消除、丙型肝炎治愈后的长期管理缺乏认知，认为疾病已完全康复，重新回归不良生活习惯，如肆意饮酒、不规律饮食等，导致病情复发或恶化。因此，作为医生，需关注CHC治愈后的管理问题，指导患者高质量度过人生后半段。
1. 清除HCV对肝硬化的益处与局限
许多患者常问：“CHC病毒已清除，为何仍会肝硬化？”事实上，CHC一旦进入肝硬化失代偿期，即便丙肝治愈，实现肝硬化逆转也极为困难。但这并不意味着治愈丙肝无意义，消除HCV具有重大意义：
• 阻断传播：CHC是经典传染性疾病，肝硬化期甚至癌变期若未治疗，仍具传染性，主要通过血液、体液传播。清除病毒可降低传染风险，保护身边人。同时，HCV存在再次感染可能，同性恋、静脉吸毒等高危人群治愈后需洁身自好并定期复查。
• 延缓肝硬化进展：丙肝肝硬化由CHC发展而来，不控制HCV，肝硬化好转无从谈起。清除病毒是肝硬化可能逆转的前提。
• 降低并发症风险：未抗病毒治疗的CHC可进展为肝纤维化、肝硬化，甚至未到肝硬化阶段就可能发生肝细胞癌变。尽早治愈丙肝可防止疾病进展恶化，减少肝硬化失代偿（如肝性脑病、腹水、消化道出血、肝衰竭等）及肝细胞癌（HCC）等并发症的发生。
2.HCV清除后的病情恶化风险
肝硬化是危及健康的独立晚期疾病，即便HCV被清除，肝硬化仍可能继续进展。2015年美国一项研究纳入1245例CHC患者，在抗病毒治疗前后进行肝硬度测量，其中65%接受DAA治疗，35%接受干扰素（IFN）治疗，59.2%达到持续性病毒学应答（SVR），DAA治疗者SVR率达91.5％。
治疗后平均随访27.3个月，6.5%死亡或接受肝移植，2.4%发展为失代偿期肝硬化，3.0%发展为HCC。多因素分析显示，治疗后肝硬度>20kPa与死亡、肝移植、失代偿期肝硬化、HCC等不良结局显著相关，肝硬度级别增加也与更高死亡风险和不良事件发生相关。
由此可见，DAA抗病毒治疗虽为CHC首选方案，可快速使HCV阴转，改善肝功能，阻滞肝脏炎症及肝纤维化进程，但并非完全康复如初。尤其是CHC纤维化程度严重或已肝硬化及出现失代偿（如门静脉高压、腹水、消化道出血、脾功能亢进、白细胞和血小板减少、肝性脑病等）的患者，清除HCV虽能遏制肝脏炎症病因，但对已形成的严重肝硬化，无法从根本上改善肝内健康肝细胞数量减少、血管走向紊乱和血流动力学异常等问题。
在我国，约10%的CHC患者存在肝硬化，大部分处于代偿期，确诊后中位生存期可达12年以上。基因3型HCV感染者更易发生肝纤维化。研究发现，HCV消除后，部分肝纤维化甚至代偿期肝硬化可能有一定程度逆转，但仍有部分患者会因肝功能严重受损出现临床症状及并发症，逐步进展为失代偿肝硬化。这类患者病情恶化迅速，中位生存期仅2年左右，临床治疗和管理复杂，仅靠抗HCV治疗难以有效控制病情。
因此，对于慢性病毒性肝炎已出现明显纤维化和硬化的患者，推荐“三抗”疗法——抗病毒、抗炎症和抗纤维化治疗。尤其在抗病毒治疗达到临床治愈后，抗纤维化治疗对防止疾病进展更为重要。CHC患者即使肝功能恢复正常，若肝纤四项、肝硬度等反映纤维化的指标异常，仍需在专科医师指导下定期复查、治疗。肝硬化未失代偿且抗病毒治疗告一段落的患者，继续进行抗纤维化、针对肠 - 肝轴异常采用抗生素治疗、改善全身循环功能、减轻炎症状态及降低门静脉高压等综合管理，对维持健康至关重要。
3.失代偿期肝硬化的抗病毒用药
值得注意的是，多数DAA在失代偿期肝硬化患者中的应用受限，此期可供选择的方案仅有以索磷布韦为基础的方案，如索磷布韦/维帕他韦（基因1-6型）、索磷布韦/雷迪帕韦（基因1、4、5、6型）、索磷布韦 + 达拉他韦（基因1-6型）。首选上述方案联合利巴韦林治疗12周，若患者不能耐受利巴韦林，则疗程延长至24周。治疗期间需密切监测患者是否出现溶血性贫血、心肌损害、疲倦、头痛、乏力、消化系统和肌肉骨骼系统（如肌肉痛、关节痛）等副作用。
总之，感染HCV后接受抗病毒治疗获得痊愈的CHC患者，进入恢复期后更应密切关注肝脏纤维化及硬化情况。医生需指导患者及时复查、遵医嘱服药，这是保障患者后续健康的最佳措施。通过全面、细致的长期管理，帮助患者提高生活质量，延长生存期。
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来源：关爱儿童专注儿童健康