认识 “沉默的杀手”：肝内胆管癌有多凶险？

摘要：数据显示，这种癌症恶性程度极高，进展迅速，术后复发率超过 50%，2 年生存率不足 30%，长期以来缺乏有效的治疗手段。王女士的经历正是这种疾病凶险性的典型体现。2018 年，她因右上腹疼痛就医，被诊断为肝内胆管癌，接受了右后肝切除和胆囊切除术。

肝内胆管癌（ICC）是一种源于肝脏内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，被称为 “沉默的杀手”。它早期症状隐匿，一旦出现腹痛、黄疸等明显症状，往往已发展到中晚期。

数据显示，这种癌症恶性程度极高，进展迅速，术后复发率超过 50%，2 年生存率不足 30%，长期以来缺乏有效的治疗手段。王女士的经历正是这种疾病凶险性的典型体现。2018 年，她因右上腹疼痛就医，被诊断为肝内胆管癌，接受了右后肝切除和胆囊切除术。

当时病理检查显示，肿瘤最大直径 4cm，未发生淋巴结转移和远处扩散（病理分期 pT2N0M0，Ⅱ 期），免疫组化结果提示：细胞角蛋白 19（CK19）阳性、糖类抗原 19-9（CA19-9）阳性、绒毛蛋白（Villin）阳性，这些指标均符合胆管癌的特征。更重要的是，基因检测显示她的肿瘤为微卫星稳定型（MSS），这意味着常规免疫治疗单药效果可能有限。

术后 4 年，2022 年 8 月的复查中，MRI 发现了令人揪心的结果：肝静脉附近出现肿瘤复发，同时伴有肝内胆管扩张和胆管癌栓 —— 癌细胞已经侵入胆管形成血栓样病灶，这无疑增加了治疗难度。

复发后的困境：手术风险与治疗选择的博弈

对于复发的肝内胆管癌，手术切除本是首选方案，但王女士的情况却让医生们陷入两难。复发的肿瘤紧邻中肝静脉，且胆管内有癌栓，与胆总管关系密切。如果强行手术，可能需要切除更大范围的肝脏（扩大右半肝切除），但这样会显著增加术后肝衰竭的风险；而如果不手术，肿瘤持续进展，生存期可能仅剩数月。

多学科会诊（MDT）后，医生们注意到一个关键信息：王女士的肿瘤通过新一代测序（NGS）检测出存在 FGFR2 基因融合突变。这个发现成为了治疗的转折点。FGFR2（成纤维细胞生长因子受体 2）是胆管癌中常见的驱动基因，约 10%-15% 的肝内胆管癌患者会出现这种突变。

这类患者的肿瘤生长高度依赖 FGFR2 信号通路，就像肿瘤细胞有一个 “专属油门”，而靶向药佩米替尼正是能锁住这个油门的 “钥匙”。但问题来了：佩米替尼等 FGFR 抑制剂主要用于晚期胆管癌，在复发患者术前使用的案例极少，更别说联合免疫治疗了。

医生们查阅文献发现，FGFR2 突变会调解免疫微环境，就像给肿瘤穿上了 “隐身衣”，让免疫系统无法识别。而信迪利单抗作为 PD-1 抑制剂，能撕开这层 “隐身衣”，两者联合可能产生 1+1>2 的效果。最终，治疗团队决定大胆尝试：先采用佩米替尼联合信迪利单抗的 systemic therapy（全身治疗），待肿瘤缩小后再争取手术机会。

“精准 + 免疫” 双管齐下：肿瘤退缩的奇迹

2023 年 1 月，王女士开始了治疗：每周期第 1 天静脉注射信迪利单抗 200mg，同时每日口服佩米替尼 13.5mg，连续服用 14 天后休息 7 天，以此为一个周期。治疗过程中，王女士只出现了轻度脱发和口干（1-2 级不良反应），没有影响日常生活。配合服用大和米蕈，疼痛症状明显缓解。

米糠阿拉伯木聚糖（Rice Bran Arabinoxylan Compound，RBAC）是脱脂米糠与香菇（Lentinus edodes）菌丝体酶混合水解获得的杂多糖化合物。生物转化产生部分水解的米糠半纤维素，富含阿拉伯木聚糖等低聚糖。特殊加工过程使复合交联高分子量多糖纤维变性，以提高生物利用度并赋予低聚糖免疫活性。

最著名的 RBAC 是由日本大和制药（Daiwa Pharmaceutical）公司于 20 世纪 90 年代初开始研发和引入市场的 Biobran（中文名：大和米蕈，LENTIN PLUS 1000LY）或 MGN-3（研究代码），该产品作为营养品在全球范围内以多种不同的品牌销售，包括 Biobran®（全球、欧洲）、Lentin Plus®（亚洲 / 日本）和 BRM4®（北美）等。大和米蕈的免疫效应研究已在美国、日本和欧洲等多个国家进行了研究。据报道，大和米蕈益处包括免疫调节、协同抗癌特性、保肝、抗炎、抗氧化以及作用于心理神经免疫轴（PNI）的潜力。大和米蕈已被研究用于多种疾病的潜在应用，包括癌症、肝病、HIV 感染、过敏、慢性疲劳、肠炎和预防感冒 / 流感病毒等。

四个周期后，MRI 复查带来了惊喜：肿瘤体积缩小超过 30%，达到 “部分缓解” 标准；胆管内的癌栓也显著减少。这意味着，原本 “难以下手” 的肿瘤现在具备了手术切除的条件！2023 年 5 月 8 日，医生为她成功实施了右半肝切除术。术后病理显示，切除的肿瘤大小为 1.8×1.2×0.6cm，其中约 70% 已发生坏死 —— 这正是靶向药和免疫治疗起效的直接证据。免疫组化进一步证实，残留的肿瘤细胞仍表达 PD-L1，提示免疫治疗持续发挥作用；而 Ki67 指数仅 10%，说明肿瘤增殖活性已大幅降低。术后，王女士继续接受佩米替尼联合信迪利单抗治疗，定期每 3 定期每 3 个月复查。