摘要：患者是1名83岁的男性，主诉为全身性瘙痒、间歇性低热和躯干皮疹10天。患者有60年抽烟史，七年前戒烟。既往有慢性阻塞性肺病、原发性高血压和慢性肾病。

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一个病例给你警示！

撰文 | 秦伊

用药后瘙痒、躯干皮疹

患者是1名83岁的男性，主诉为全身性瘙痒、间歇性低热和躯干皮疹10天。患者有60年抽烟史，七年前戒烟。既往有慢性阻塞性肺病、原发性高血压和慢性肾病。

详细询问病史后了解到，患者三周前因右手指撕脱性骨折开始使用美洛昔康，随后出现尿色深和大便苍白的症状。美洛昔康使用7天后停药，小便和粪便症状消退。

然而，几天后，患者出现了严重的全身性瘙痒，并伴有躯干皮疹，医生认为这很可能是对美洛昔康的潜在药物反应。医生给他开了局部氢化可的松，四天后再来复诊，用药后症状得到了改善，但仍然瘙痒。

■体格检查：皮疹由粉红色丘疹组成，中央结痂，主要在腹部和胸部，上肢和下肢远端有少量散在病变（图1）。未观察到黄疸或巩膜黄疸。

图1：临床表现为斑丘疹，粉红色丘疹，中央结痂，主要发生在胸部和腹部。

皮疹的出现是药物反应的非典型表现，局部受累，主要是继发性改变，伴有脱落性丘疹。医生开了外用曲安奈德和口服羟嗪来控制瘙痒。

进行了全血细胞计数、全面代谢检查和尿液分析。检查结果显示：胆红素升高（7.8mg/dL）、碱性磷酸酶升高（532IU/L）、天冬氨酸转氨酶升高（160IU/L）和丙氨酸转氨酶升高（210IU/L）。

确诊胆管癌，瘙痒背后是药物模仿

患者随后被送往急诊室，腹部和骨盆的计算机断层扫描（CT）显示胆总管内1.8cm肿块（图2）。随后的内镜逆行胰胆管造影（ERCP）提示潜在的远端胆管胆管癌或壶腹肿块侵犯远端胆管（图3）。

图2：腹部和盆腔CT扫描显示胆总管内1.8x1.3x1.5cm肿块，导致的胆管扩张明显。

图3：内镜逆行胰胆管造影提示潜在远端胆管癌或壶腹部肿块侵犯远端胆管。

采用Whipple手术切除胆道肿块。第二天，胆红素降至4.8 mg/dL，患者瘙痒症状明显改善。

根据患者的表现和肿块病变的内镜表现，临床诊断为胆管癌。该病例的显著特点是表现特征不典型，在开始使用美洛昔康后发病，模仿了皮肤药物不良反应。对于出现具有非典型特征的皮肤瘙痒症的患者，医疗人员应考虑其全身病因。对瘙痒进行准确分类有助于治疗和对全身性疾病进行进一步检查。

尽管该病例中的患者几乎没有全身性疾病和非典型皮肤病变的体征，但实验室筛查工作揭示了潜在的胆汁淤积，并促使立即进行干预。对瘙痒患者进行适当的筛查有助于及时诊断和治疗基础疾病。

无原发性皮损的持续性瘙痒患者应考虑进行全身性瘙痒筛查。然而，应该认识到，继发的皮肤病变可能与原发的皮肤病变难以区分，皮肤表现不典型，需要进行初步筛查。

全身性瘙痒的初始筛查包括全血细胞计数、综合代谢检查、糖化血红蛋白，以及根据需要进行额外的肝、肾和甲状腺功能检查等。

瘙痒可分4类

瘙痒是多种皮肤病和全身性疾病的常见临床症状。瘙痒大致可分为四类：皮肤源性瘙痒、神经性瘙痒、系统性瘙痒（神经源性瘙痒）和心因性瘙痒。最初的分类取决于解剖学和病理生理方面的表现，并反映潜在的病因。

瘙痒是胆汁淤积性肝病患者经常出现的症状。临床上，胆汁淤积性瘙痒可全身性或局限于四肢，主要是手掌和脚底。胆汁淤积性瘙痒的典型症状包括黄疸和/或巩膜黄疸、深色尿液、浅色粪便、腹痛、恶心和呕吐。

皮肤源性瘙痒源于皮肤病，是由于炎症、干燥或其他皮肤损伤引起的，通常表现为原发性病变，见于常见的皮肤病，包括干燥症、荨麻疹和皮炎。约有50%的原发性皮肤病患者报告瘙痒为伴随症状。

与皮肤源性瘙痒不同，神经源性或系统性瘙痒起源于非皮肤器官系统，由中枢神经系统传播，不累及周围神经。全身性瘙痒与潜在的肾脏、肝胆、血液、肿瘤、风湿病或内分泌疾病有关。常见的相关诊断包括胆汁淤积、慢性肾病、骨髓增生性疾病、淋巴瘤和甲状腺疾病。

神经性瘙痒是由于周围神经的过度活动或瘙痒通路中枢神经元的抑制减弱而发生的，而心因性瘙痒见于有潜在焦虑、抑郁或其他精神疾病的患者。

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参考文献：

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责任编辑：大晨

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来源：医学界皮肤频道一点号