摘要：自身免疫性胰腺炎是一种罕见类型的慢性胰腺炎，目前临床医师对该病的认识不足，缺乏相关诊疗经验，部分患者被误诊为胰腺癌而接受不必要的手术治疗。本文旨在对自身免疫性胰腺炎诊治过程中临床相关问题进行梳理及总结，提高临床医师对该病的认识，从而提升临床工作质量。
陈东风
陆军特色医学中心（大坪医院）
消化内科
医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师；中华医学会消化病学分会委员；中华医学会消化病学分会消化影像协作组组长；全军消化内科专委会副主任委员
提 要
自身免疫性胰腺炎是一种罕见类型的慢性胰腺炎，目前临床医师对该病的认识不足，缺乏相关诊疗经验，部分患者被误诊为胰腺癌而接受不必要的手术治疗。本文旨在对自身免疫性胰腺炎诊治过程中临床相关问题进行梳理及总结，提高临床医师对该病的认识，从而提升临床工作质量。
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自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis, AIP）是一种由自身免疫介导的特殊类型慢性胰腺炎，1995年Yoshida等正式提出这一概念，此后逐渐被国内外学者重视。AIP是慢性和复发性胰腺炎的罕见原因，它占所有慢性胰腺炎病例的2%，患病率约1/10万。2016年日本AIP的全国流行病学调查发现日本总体患病率为10.1/10万，年发病率为3.1/10万，并非罕见。AIP分为两种临床亚型，1型AIP多见于男性，男女发病率约3∶1，平均确诊年龄约60岁，2型AIP的男女发病率无差别，平均确诊年龄约30.5岁。目前临床上对AIP认识不足，患者易被误诊为胰腺癌而接受不必要的手术。本文对AIP诊治过程中相关问题进行梳理和总结。
一、从纷乱的临床表现中辨析AIP的线索
根据吴丹等分析总结2009年至2018年我国2 364例AIP患者的临床特征，AIP患者常表现为腹痛、腹部不适、黄疸及体重减轻等症状，除此之外，还有乏力、皮肤瘙痒、腰背部不适、恶心呕吐、腹泻、纳差、发热等，部分患者也可无症状。AIP无特异性临床表现，但出现以下几种情况时应警惕AIP的可能:（1）无明显诱因出现胰腺炎，尤其是饮食等生活行为控制良好的前提下仍出现胰腺炎发作或反复；（2）病因不明的胰腺炎，排除胆源性、脂源性、酒精性胰腺炎等常见病因；（3）胰腺炎发作时腹痛程度不重，但有恶心、呕吐、腹胀、腰背部不适；（4）无典型临床表现，初次就诊时就有慢性化倾向的胰腺炎。
二、从丰富的临床检查中寻找AIP的提示信息
1.血清学指标：60%~90%的1型AIP患者血清IgG4升高，将IgG4>2倍正常值上限纳入诊断标准，有助于显著提升其特异度。部分AIP患者可观察到IgG及IgE升高、高γ球蛋白血症以及嗜酸性粒细胞增多，此外，抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）、类风湿因子（rheumatoid factor, RF）等自身抗体也可能呈阳性，但这些实验室指标的诊断价值有限，仅具提示意义。2型AIP的血清学特征表现为IgG4水平通常无显著升高，自身抗体阳性率低，但由于2型AIP可伴有炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD），因此部分患者可检测到抗中性粒细胞胞质抗体p⁃ANCA和c⁃ANCA。
2.超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS）表现：EUS在AIP诊断中非常重要，可表现为胰腺弥漫性肿大，胰腺实质多呈弥漫性低回声伴内部高回声，胰周低回声包鞘，这是AIP相对特异的EUS特征，其在AIP患者中的检出率为42.4%。EUS还可用于探查AIP胰胆管病变情况，同时取得病理组织学或细胞学标本达到诊断和鉴别诊断的目的。如EUS发现胰腺肿大，同时有胰腺段胆总管壁均匀增厚、管腔狭窄，应重视AIP及自身免疫性胆管炎；如果同时发现胰管壁增厚，伴节段性狭窄及扩张，则AIP的可能性大大增加；当发现胰腺肿大但无明显渗出时，也应警惕AIP的可能。
3.内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）AIP的征象：ERCP鉴别AIP与胰腺癌的灵敏度和特异度分别为33%~91%和80%~90%。ERCP下AIP的典型表现为胰管节段性狭窄且胰管狭窄范围超过主胰管的1/3、狭窄段远端胰管无显著扩张、狭窄段可见分支胰管；而胰腺癌在EPCP下常表现为胰管的局灶性狭窄、狭窄段远端胰管显著扩张。ERCP时使用胆道子镜检查，如发现胆管壁黏膜面肿胀，呈斑驳蛇皮样，并可见纤维束样渗出，提示为自身免疫性胆管炎，结合胰腺弥漫性肿大，则高度提示AIP。
4. CT及MRI影像学特征：AIP影像学表现分为胰腺弥漫肿大型、局限肿块型及混合型。最常见的是弥漫肿大型，胰腺呈弥漫性肿大，其典型的“羽毛状”结构消失，显示为“腊肠样”形态；动脉期呈弱强化，后期强化逐渐明显，有延迟强化；部分患者动脉期可见胰腺周边低强化的包膜样边缘，呈“胶囊征”。局限肿块型多位于胰头，其次是胰体和胰尾，表现为局灶性CT低密度或T1W1低信号病灶，胰腺节段性肿大，病灶内的胰管管壁增厚，管腔可出现轻度扩张。混合型显示为胰腺弥漫性肿大，兼有局限性肿块样病变区域，尤其是肿块位于胰头部，应仔细进行鉴别诊断。局限肿块型易被误诊为胰腺癌。5.组织病理学：组织病理学是诊断AIP的重要依据。1型AIP典型组织学特征包括(1)胰管周围大量浆细胞和淋巴细胞浸润；(2)席纹状纤维化；(3)闭塞性静脉炎；(4)大量IgG4浆细胞浸润。2012年发布的国际《IgG4⁃RD病理共识》建议，在诊断IgG4相关性疾病（immunoglobulin⁃G4 related disease, IgG4⁃RD）时，活检标本需>10个IgG4阳性浆细胞/高倍视野，手术切除标本需>50个IgG4阳性浆细胞/高倍视野。根据Notohara等的研究认为，组织中IgG4阳性浆细胞占总IgG阳性浆细胞的比例高于40%也被认为是支持IgG4⁃RD诊断的重要病理学标准。2型AIP的典型病理学特征为大量中性粒细胞浸润小叶间导管管腔及上皮细胞，引发粒细胞性上皮损害。在临床实践工作中，达到共识或标准中病理特征的AIP病例不足50%，可重点关注组织切片中胰腺腺泡无坏死渗出、但有明显的淋巴细胞浸润。当发现IgG4阳性浆细胞数及比值未达到诊断标准，但IgG阳性浆细胞丰富，且临床和血清及影像学具有AIP的特征时，也可诊断AIP。在大多数AIP组织病理学形态中出现典型席纹状纤维化并不多见，如有明显的纤维组织增生，且其周围有一定数量的IgG4阳性浆细胞浸润，也强烈支持AIP的诊断。三、把握治疗标准化与个体化
AIP的治疗目标是减轻症状，促进胰腺炎症消退以及防止并发症，避免复发。AIP首选糖皮质激素治疗，糖皮质激素治疗效果不佳可联合免疫抑制剂治疗，除此之外，生物制剂亦可能有效。
1.糖皮质激素：糖皮质激素是治疗AIP的首选药物，其不仅可通过抑制树突状细胞的成熟和抑制模式识别受体下游的信号转导而抑制固有免疫反应的启动，还可抑制AIP多种促炎因子的表达。泼尼松是治疗AIP最常用的糖皮质激素，《2023年中国自身免疫性胰腺炎诊治指南》推荐的泼尼松诱导缓解方案为30~40 mg/d或0.6~1.0 mg·kg-1·d-1，获得缓解后应启动减量程序。疗效评估通常在起始治疗2~4周后进行，当临床症状、生物化学指标及影像学表现明显好转时，按每1~2周递减5 mg的速度减量。糖皮质激素剂量应严格个体化：危重病例可考虑增加剂量，对于高龄或轻症患者则建议降低剂量。AIP激素治疗复发率高达33%，为降低复发风险，推荐小剂量糖皮质激素（如泼尼松≥5 mg/d）维持治疗，持续1~3年。2.免疫抑制剂：若AIP患者经糖皮质激素单药治疗无效、减量时复发或激素反应不佳，则建议考虑联合免疫抑制剂治疗。吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺、来氟米特等是常用于AIP治疗的免疫抑制剂。
3.生物制剂：对于糖皮质激素耐药或依赖的AIP患者，利妥昔单抗（rituximab, RTX）是一种有效的治疗选择。Nikolic等研究了RTX对1型AIP患者的疗效，结果显示66.7%患者达到完全缓解，33.3%的患者部分缓解，且在17个月的随访期内无患者复发。虽然国内外指南并未推荐抗肿瘤坏死因子药物（anti⁃tumor necrosis factor drugs， ANTI⁃TNF）用于治疗AIP患者，但文献报道其对AIP有确定疗效。2020年Lorenzo等报道阿达木单抗（adalimumab）治疗2型AIP患者，随访11个月内病情无复发。
综上所述，AIP是一种罕见的、容易被忽略的胰腺炎症性疾病，可通过临床表现及血清学、影像学、组织病理学等特征综合诊断。在众多的临床表现中寻找AIP的线索，从血清学、超声内镜、影像学检查发现AIP的征象，在组织病理学中辨析AIP的典型或不典型的特征，综合思辨确定AIP的临床诊断。大多数AIP患者对糖皮质激素治疗反应良好，当AIP患者对糖皮质激素耐药或依赖时，可联合使用免疫抑制剂或换用生物制剂，患者预后相对良好。
引用本文
罗文雯,陈东风.自身免疫性胰腺炎临床诊治的挑战与实践[J]. 中华胰腺病杂志,2025,25(4):245-248. DOI:10.3760/cma.j.cn115667‑20250701‑00084.
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来源：医脉通消化科一点号
