吴炅教授：保乳、重建与腋窝管理，乳腺癌外科治疗“三重奏”与未来展望

摘要：2025年11月6-9日，由中国抗癌协会（CACA）与腾冲科学家论坛组委会办公室联合主办的中国整合肿瘤学大会（CCHIO）在云南昆明隆重举行。在11月8日下午的乳腺癌分会场中，复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授进行了题为《中国乳腺癌外科治疗现状与展望》的专题汇报。本

*仅供医学专业人士阅读参考

乳腺癌外科治疗的革新与个体化进阶

整理：Cassie

2025年11月6-9日，由中国抗癌协会（CACA）与腾冲科学家论坛组委会办公室联合主办的中国整合肿瘤学大会（CCHIO）在云南昆明隆重举行。在11月8日下午的乳腺癌分会场中，复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授进行了题为《中国乳腺癌外科治疗现状与展望》的专题汇报。本报告聚焦于保乳手术的技术革新与临床决策、全乳切除与重建、腋窝淋巴结管理策略等内容。医学界肿瘤频道特此整理，以飨读者。

图1 吴炅教授进行汇报

保乳手术：精准与美观的平衡之道

近年来，我国保乳手术规模持续扩大，保乳率从2008年的12%逐步提升至2022年的27%。然而相较于国外60%-70%的水平仍有差距。其中，I期患者的保乳率相对最高，2022年达到46%，但仍未突破50%。

在技术层面，肿瘤整形保乳技术在临床应用日益广泛，但国内开展水平不均，近三分之一医院应用比例仍然偏低，亟需通过系统化、规范化的培训进一步推广。谈及保乳手术推广的影响因素，吴教授指出，医方在治疗决策中具有主导作用。河北医科大学第四医院一项针对1136例早期乳腺癌患者的研究显示，患者对医生的高度信任显著提升了保乳手术率（OR=2.94）；而医生积极推荐保乳也与手术率提高密切相关（OR=12.4）。这表明，医患之间的信任与沟通是推动保乳手术实施的重要动力。

规范的切缘评估是保乳手术成功的关键。尤其对于小病灶，常需结合术前定位与术中影像进行精准评估。目前，术中实时超声与X线是应用最广、兼具快捷性与经济性的评估手段。近年来，近红外成像（NIR-II）等新技术为术中导航带来突破。研究者开发的基于可降解中空氧化钕的纳米探针，经cRGD五肽修饰后具备良好的肿瘤靶向性与NIR-II荧光成像特征，为NIR-II成像引导下的乳腺癌精准手术导航提供了新工具。

在术后美观性优化方面，肿瘤整形保乳技术日益成熟，临床可根据个体情况灵活选用容积移位，容积替代等不同技术。而在微创保乳领域，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院李志高教授的研究显示，序贯法单孔腔镜保乳手术在不同象限肿瘤中疗效存在差异：外上象限效果最优，内下象限因引流时间长、局部畸形风险高，不建议作为首选。此外，陆军特色医学中心正在开展一项前瞻性II期研究，探索单孔机器人辅助腋窝入路保乳手术的安全性与有效性，其结果值得期待。

除了传统手术外，手术豁免策略的探索也为部分乳腺癌患者提供了新选择。江苏省人民医院团队的研究表明，对于70岁以上HR+/HER2-的早期患者，经皮微波消融联合内分泌治疗的疗效不劣于标准手术，且住院时间显著缩短。与此同时，美国多项中心研究正探索新辅助治疗后根据活检结果豁免手术的可行性：若活检未见残留浸润癌，患者可仅接受全乳放疗，为精准保乳提供了新方向。

全乳切除与重建：从根治到整形的理念转变

乳腺癌外科治疗正围绕全乳切除保守化、乳房重建策略优化、重建与化疗衔接有序及预防性手术价值等方面持续突破，推动治疗模式向兼顾肿瘤安全与生活质量升级。

对于不适宜保乳的患者，全乳切除手术呈现保守化趋势。保留皮肤（SSM）、保留乳头乳晕（NSM）及缩减皮肤（SRM）等改良术式为更多患者提供了即刻乳房重建的机会。长期随访数据显示，SSM术后局部复发率仅为0.2%–2.4%，NSM为1.4%–3.6%，其肿瘤安全性与传统术式相当。吴教授特别强调，精细保留乳房囊袋结构及乳头乳晕血供是手术成功的关键。

在重建策略选择上，手术时机与方式选择更加多元。吴炅教授团队开展的COSTA研究显示，一步法重建虽并发症发生率高于两步法（23% vs 14.5%），但整体风险可控（＜2%），为临床决策提供了重要依据。在自体组织重建上，扩大背阔肌（ELDF）、腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）及股深动脉穿支皮瓣（PAP）等术式不断成熟，适应不同容积需求，并有效减少供区并发症。与此同时，血管吻合支撑扩张器、显微外科吻合手术背景垫片等新型器械的研发，显著提升了手术精准度与效率。

腔镜与机器人辅助重建是另一大发展方向。华西医院的腔镜逆序重建技术展现了良好的应用前景。然而，其肿瘤学长期安全性仍需更多循证医学证据支持。陆军军医大学附属第一医院齐晓伟、张毅教授的研究表明，微创手术与传统手术在10年无病生存与总生存方面无统计学差异。国内部分中心也已开展机器人辅助下扩大背阔肌乳房重建、辅助内扩张的即刻全脂肪乳房重建等探索，这些技术的肿瘤学长期安全性，同样需要更多循证医学证据来验证。

在重建与放疗的衔接方面，PRADA研究初步证实了术前放疗联合DIEP重建的安全性。目前，一项比较术前与术后放疗在即刻重建患者中满意度与安全性的多中心随机对照研究已完成入组，其结果有望提供高级别临床证据。

在预防性手术价值探索中，对侧乳房切除的决策正走向精准化。北京大学肿瘤医院解云涛教授团队开发的BRCA-CRisk模型，首次实现对BRCA致病突变携带者对侧乳腺癌风险的量化评估，为临床开展预防性手术提供了科学、个体化的决策工具。

腋窝管理：精准分期的革新之路

乳腺癌腋窝淋巴结外科处理正迎来重要理念革新，从传统腋窝清扫到前哨淋巴结活检（SLNB），再到个体化豁免策略的探索，临床实践日趋精准。

SLNB已成为临床淋巴结阴性（cN0）患者的标准分期方式，其适应症还在持续拓展：即使是腋窝阴性（cN0）、细针穿刺（FNA）阳性但肿瘤负荷低的人群，也可获得SLNB的机会，为部分患者避免了不必要的扩大手术。大量临床研究已证实，SLNB阳性且转移负荷低的患者，可安全豁免传统腋窝淋巴结清扫（cALND），其中SENOMAC研究等为该策略提供了重要循证支持。尽管国内尚未积累大样本队列研究数据，但这类研究结论已被广泛纳入中国临床实践，成为指导临床决策的重要参考。

进入SLNB后时代，腋窝局部处理方式成为临床关注焦点。EBCTCG荟萃分析结果显示，无论腋窝处理方式如何，患者10年局部区域复发风险均＜5%，且不改变乳腺癌死亡风险；然而，过度扩大手术范围虽能将腋窝复发风险降至＜1%，但会使淋巴水肿风险增加2-4倍。这一数据提示，SLNB时代的腋窝处理策略亟需优化，应避免累积性局部干预。在此背景下，精准化评估工具的研发尤为重要，例如内乳前哨淋巴结是否需要活检的争议，已通过山东省肿瘤医院王永胜教授牵头的研究得到部分解答：其团队建立列线图模型，可有效预测内乳前哨淋巴结转移风险，为精准预后评估与分期提供了科学工具。

新辅助治疗（NAT）后的腋窝淋巴结处理，是当前临床探索的另一大热点。王永胜教授团队的研究证实，对于缺乏放射性标记胶体的地区，125I引导下的靶向腋窝清扫术（TAD）联合染料示踪剂，可作为NAT后的腋窝降阶梯手术方案；广东省人民医院王坤教授团队则开发了基于MRI的时间动态影像组学模型，为NAT后手术管理提供了精准指导工具。这些新型预测模型与技术，未来有望深刻影响腋窝淋巴结处理相关临床研究的设计与开展。

此外，免除腋窝分期手术的探索也在逐步推进。目前国外已开展多项相关研究，如SOUND研究、INSEMA研究等，聚焦早期乳腺癌患者直接豁免SLNB的可行性；国内虽相关实践较少，但已有多项针对早期乳腺癌豁免SLNB的临床研究正在进行中，未来有望为腋窝处理提供更极致的精准化方案。

小结

乳腺癌外科治疗已进入精准医疗新时代。在保乳手术领域，肿瘤整形技术与精准切缘评估的进步，让肿瘤治疗与外形保留得以兼顾；全乳切除术则趋向保守，多样化重建方案为患者提供更多选择。与此同时，腋窝淋巴结处理策略持续优化，前哨淋巴结活检适用范围逐步扩大，低负荷转移患者的安全管理日益规范。这些进步共同推动着我国乳腺癌外科治疗向更精准、更人性化的方向持续发展。