摘要：成人斯蒂尔病（AOSD）是一种病因未明的全身性炎症疾病，临床表现多样，治疗反应个体差异大。目前无法根治，主要依赖糖皮质激素和免疫抑制剂控制病情。尽管最新指南推荐尽早使用白介素-1（IL-1）或白介素-6（IL-6）抑制剂等生物制剂，但仍有部分患者对这些标准方案
前情提要
成人斯蒂尔病（AOSD）是一种病因未明的全身性炎症疾病，临床表现多样，治疗反应个体差异大。目前无法根治，主要依赖糖皮质激素和免疫抑制剂控制病情。尽管最新指南推荐尽早使用白介素-1（IL-1）或白介素-6（IL-6）抑制剂等生物制剂，但仍有部分患者对这些标准方案反应不佳，成为临床上棘手的“难治性”病例。本例患者对包括IL-6抑制剂（托珠单抗）和多种肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂在内的一线、二线方案均无良好反应，病情反复。
患者基本信息与主诉
48岁，女性。
主诉：因“反复发热、关节肿痛及皮疹”11个月，在外院治疗效果不佳后，转入我院风湿免疫科。
初步诊断：在外院已被诊断为AOSD。
初始临床表现
高热：体温最高可达39.8°C，伴有寒战。
关节症状：双膝、双踝关节肿胀、疼痛。
全身症状：肌肉疼痛（肌痛）、严重乏力。
实验室检查
炎症指标：
血沉(ESR)：100mm/h(显著升高)
C-反应蛋白(CRP)：98mg/L(显著升高)
铁蛋白(Ferritin)：1241ng/mL(显著升高，是AOSD的重要特征)
肝功能：
谷丙转氨酶(ALT)：291 U/L(升高)
谷草转氨酶(AST)：132 U/L(升高)
其他检查：
自身抗体谱（如RF，ACPA，ANA等）：均为阴性，有助于排除类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等其他风湿病。
T-SPOT.TB试验：阴性，初步排除结核感染。
肿瘤标志物：在正常范围内，初步排除肿瘤性疾病。
详细治疗经过
阶段一：标准一线与二线治疗失败
患者在入组本研究前，已经历了规范的治疗流程，但病情反复，无法控制。
初始治疗：口服泼尼松（60mg/天）联合环孢素A（50mg，每日两次）和甲氨蝶呤（10mg，每周一次）。
反应：初期症状有改善，但一旦激素减量，病情立即复发。
生物制剂与JAK抑制剂序贯治疗：由于一线治疗失败，患者先后尝试了多种生物制剂和小分子靶向药，反应均不理想，无法在激素减量的情况下维持病情稳定。
阶段二：本院治疗与创新联合方案的启动
患者转入本院时，病情仍处于活动期。
关节活检：对患者踝关节进行滑膜活检，病理结果显示为慢性滑膜炎，进一步支持风湿性疾病的诊断。
调整方案：开始使用英夫利西单抗，并将激素调整为甲泼尼龙40mg/天静脉滴注，连续3天，随后改为口服泼尼松35mg/天。
反应：炎症指标（CRP，ESR）短暂下降，关节肿痛有所缓解，但仅维持4天后即复发并加重。
在单独使用英夫利西单抗效果不佳后，医生决定采用联合治疗策略。
方案：在继续使用英夫利西单抗（300mg，每2个月一次）的基础上，加用巴瑞替尼2mg，每日两次。
反应：这是整个治疗过程的决定性时刻。患者症状得到了显著且持续的改善。
联合治疗后的详细疗效与随访
炎症指标：在联合治疗2周后，复查ESR和CRP均降至正常范围。
关节症状：关节肿胀和疼痛完全消退。
激素减量：病情稳定后，糖皮质激素开始稳步减量，每2周减少5mg。
用药调整：联合治疗2周后，巴瑞替尼剂量减至2mg/天。英夫利西单抗维持300mg，每2个月一次。
激素停用：在联合治疗的第7个月，激素减至隔日1片；并在第10个月成功完全停用。
总时长：截至报告发表时，患者已成功维持该联合治疗方案11个月。
当前状态：无发热，无关节肿痛，各项炎症指标持续正常。
图1 患者的治疗时间线及CRP、ESR变化
图2 患者治疗前（A）后（B）踝关节对比
安全性监测
报告对治疗的安全性给予了充分关注，在整个治疗过程中，定期监测患者：
血常规、肝肾功能
炎症指标（ESR，CRP）
感染相关指标（如降钙素原）
肿瘤标志物
肝炎、结核等感染筛查
凝血功能
在11个月的随访期内，未发现任何异常。患者没有出现感染迹象或其他严重不良反应。
病例总结与思考
该病例为临床治疗难治性AOSD提供了宝贵的实践经验。患者对多种标准生物制剂治疗失败，提示其发病机制可能涉及多条炎症通路的异常激活。
英夫利昔单抗作为TNF-α抑制剂，主要针对TNF-α通路；而巴瑞替尼作为JAK抑制剂，能广泛抑制IL-6、IL-1等多种细胞因子的信号传导。二者联合，从理论上实现了作用机制的互补，可能覆盖了患者体内复杂的炎症网络，从而产生了协同效应，这或许是治疗成功的关键。
本病例的成功，为TNF-α抑制剂与JAK抑制剂联合治疗难治性AOSD的有效性提供了直接的临床证据。同时，长达11个月的随访未发现严重不良反应，也为该方案的短期安全性提供了初步数据支持。
然而，我们也必须认识到，这仅是单个病例报告，其结论的普适性和长期安全性仍有待大规模、前瞻性的临床研究来进一步验证。未来，寻找能够预测患者对该联合方案反应的生物标志物，将是实现AOSD精准化治疗的重要方向。
参考文献：
Lv X, Liu X, Shi G, Li Y. Case Report: Janus Kinase Inhibitors and Tumor Necrosis Factor-α Inhibitors Dual Therapy Is a Potential Treatment Strategy for Difficult-To-Treat Adult-Onset Still's Disease. Int J Rheum Dis. 2025;28(5):e70237. doi:10.1111/1756-185X.70237
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来源：医脉通风湿汇一点号
