摘要：1月余前患儿打疫苗时发现皮肤黄染，经皮测胆红素10mg/dL，无发热、皮疹、咳嗽、吐泻，无排陶土样大便。自服茵栀黄3~4天，皮肤黄染消退不明显。

患儿，女，2个月6天，主因“发现皮肤黄染1月余，转氨酶升高1天”入院。

现病史

1月余前患儿打疫苗时发现皮肤黄染，经皮测胆红素10mg/dL，无发热、皮疹、咳嗽、吐泻，无排陶土样大便。自服茵栀黄3~4天，皮肤黄染消退不明显。

10天前到当地保健中心复查，经皮测胆红素10.4mg/dL，建议停母乳4天，患儿皮肤黄染无改善。

1天前于当地妇幼保健院查肝功能提示转氨酶增高，为进一步诊治就诊于广州中医药大学附属第三医院，门诊以“肝功能异常”收入院。患儿精神食纳可，体温正常，小便偏黄。

既往史

生后因新生儿高胆红素血症在当地妇幼保健院住院治疗5天，好转出院。否认肝炎、结核病史。

个人史

第4胎第2产，胎龄37周，自然分娩，无宫内窘迫，无窒息复苏抢救史，出生体重2950g。生后混合喂养，2个月可竖头，生长发育同同龄儿。

体格检查

精神反应可，头颅无畸形，皮肤轻度黄染，肝肋下3cm、剑突下4cm，质韧，边缘钝，表面光滑，无触痛，脾肋下3.5cm，质韧，边缘钝，表面光滑，余查体未见异常。

辅助检查

肝功能：ALT 224.1U/L，AST 292.2U/L，TBIL 111.4μmol/L，DBIL 60.7μmol/L，γ-GT 86.7U/L，ALP 421.5U/L，CHE 5696μmol/L，TBA 91.2μmol/L，TP 56.3g/L，ALB 39.3g/L。甲胎蛋白>2000.0ng/mL。乙肝表面抗原阴性，甲丁戊肝系列均阴性，丙肝病毒抗体阴性，铜蓝蛋白正常。

巨细胞病毒IgM 1.76COI，巨细胞病毒IgG 49.71IU/mL。人巨细胞病毒核酸定量阴性。抗EB病毒抗体IgM、弓形体抗体IgM、抗风疹病毒抗体IgM、细小病毒B19（IgG+IgM）均阴性。血尿代谢筛查未见异常。

腹部超声：肝脏左叶厚径36mm，长径52mm，右叶斜径76mm；肝表面尚光滑，肝内回声较增强，分布尚均质，肝内外胆管未见扩张；脾脏肋间厚35mm，肋下78mm；腹腔未探及明确腹水。超声提示：肝大、脾大。听力筛查两耳均通过。头颅MR平扫：颅内未见明显异常。

诊断

巨细胞病毒性肝炎（淤胆型）。

治疗经过

病因治疗：更昔洛韦12mg/（kg·d），分2次，静脉滴注抗病毒治疗，疗程6周。

保肝降酶利胆治疗：还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷、五酯胶囊保肝降酶，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸利胆等。转归情况：见表1。

表1 患儿肝功能转归情况

随访

出院后定期于我院门诊随访，1个月后复查胆红素继续呈下降趋势，2个月后复查胆红素正常。连续2次听力筛查复查均通过。

病例分析

巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）为DNA病毒，在人群中广泛存在，呈潜伏感染状态，宿主免疫功能低下时可呈活动性感染。免疫功能低下群体，如新生儿易发生母婴垂直传播造成先天性感染，也容易通过母乳喂养、密切接触病毒携带者或输血等途径导致生后获得性感染。新生儿宫内感染为先天性感染，出生3周内CMV病原检测呈阳性；若出生3周内CMV病原阴性、3周后阳性则属于生后获得性感染。

感染途径

①垂直传播感染，母亲直接感染胎儿、新生儿、婴儿。

出生前感染：经胎盘或子宫颈感染胎儿为宫内感染，分为原发感染、复发感染、再次感染3种。据调查，新生儿出现感染症状的概率随着发生感染的孕周增加而逐渐降低，孕早期宫内感染新生儿出现症状的概率为35%，孕中期官宫内感染新生儿出现症状的概率为14.3%，孕晚期才发生宫内感染的新生儿均无症状。

出生时感染：胎儿在分娩过程中吸入生殖道中被CMV污染的分泌物而感染。

出生后感染：新生儿接触母亲含有CMV的唾液、尿液或通过母乳中CMV引起感染，其中母乳中CMV感染是出生后感染的重要因素。

②水平传播感染，为新生儿出生后接触亲属、抚育人员或医务人员含有CMV体液所致的感染。

③医源性感染，如输血后CMV感染。

临床表现

①先天性人巨细胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV）感染

中-重度症状：a、存在先天性HCMV感染的新生儿可有多种表现，如血小板减少、肝脾大、发育迟缓、肝炎（转氨酶升高或胆红素升高）、肺炎；b、中枢神经系统受累症状，如小头畸形、脑室增大、颅内钙化、脑室周围异常回声、皮层或小脑发育畸形、脉络膜视网膜炎、感音神经性耳聋或脑脊液中HCMV-DNA阳性。

轻度症状：仅有1~2个孤立和轻微的先天性HCMV感染相关症状，如肝脏轻度增大、血小板水平轻度降低或丙氨酸转氨酶轻度升高。

无明显的HCMV感染症状，仅存在感音神经性耳聋（听阈>21分贝）。

无症状：无明显的先天性HCMV感染症状，并且听力正常。

②新生儿出生时或出生后CMV感染，多数表现为与先天性感染相同的黄疸、肝脾大、肝功能损害，亦可表现为单核细胞增多症、间质性肺炎、心肌炎、关节炎、血液系统损害。目前尚无出生时及出生后感染CMV引起神经系统损害、听力损害的报道，亦与先天畸形无关。

实验室诊断

新生儿CMV感染的实验室诊断方法有病毒分离、血清学检查、组织病理学检查、pp65抗原检测、病毒DNA定性和定量聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）等。无论是否有症状，只要患儿血液、尿液、唾液、脑脊液等体液或组织中分离出病毒，或者检测出病毒核酸或抗原，均可诊断为CMV感染。患儿出生3周内尿液、体液、血液或组织CMV病原检测阳性可诊断先天性CMV感染。

出生3周内尿液、体液、血液或组织CMV病原检测阴性，出生3周后CMV病原检测阳性为后天获得性CMV感染，活动性感染者血液样本CMV-DNA检测结果阳性。如果出生3周内病原学检测结果缺失，3周后尿液、体液、血液或组织样本中CMV-DNA阳性，先天或后天感染均有可能。

该患儿发病年龄为1个月前后，母乳喂养，临床呈黄疸型表现，伴有淤胆，血清肝酶呈中度升高，有轻-中度肝大，伴有脾大，综合上述情况，考虑该患儿为围生期及生后CMV感染。抗CMV-IgM是原发性感染或活动性感染的标志，一般在原发性感染后2周左右出现，持续12~28周。出生2周后病毒学检测不能再区分先天和围生期感染。基于此，该患儿亦不能排除先天性宫内感染。

如果CMV损害宿主2个或2个以上器官、系统时，称全身性感染，多见于先天性感染，巨细胞病毒感染多属此类。如CMV损害主要集中于宿主的某一器官或系统，如肝脏或肺脏时，则称CMV性肝炎或CMV性肺炎。本患儿CMV-IgM阳性，CMV-IgG呈4倍增高，伴有淤胆型肝炎，诊断巨细胞病毒性肝炎明确。

治疗

以中-重度先天性HCMV感染症状的新生儿作为治疗对象，在生后1个月内开始治疗。静脉制剂更昔洛韦剂量6mg/kg、q12h，建议深静脉给药，经外周静脉给药时药物浓度不超过1g/L，避免药物外渗。口服制剂缬更昔洛韦剂量16mg/kg、q12h。不推荐对无症状新生儿进行治疗。

CMV感染接受抗病毒药物治疗前需要进行严格的治疗指征评估，如重度先天CMV症状性感染应积极治疗，非重度感染者需监测病毒负荷量和脏器损伤进展情况，损伤进行性加重考虑药物治疗。对该患儿来讲，患儿存在一个进行性肝脏损伤进展情况，故需予更昔洛韦抗病毒治疗。

参考资料：

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[2] Fulkerson HL, Nogalski MT, Collins-McMillen D, Yurochko AD. Overview of Human Cytomegalovirus Pathogenesis.Methods Mol Biol. 2021;2244:1-18.

[3] Griffiths P, Baraniak I, Reeves M. The pathogenesis of human cytomegalovirus. J Pathol. 2015;235(2):288-297.

来源：医脉通抗感染一点号