百家争鸣丨直通移植还是化疗&

摘要：对于确诊为骨髓增生异常综合征（MDS）并计划接受异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的患者而言，移植前是否应进行诱导治疗，始终是临床决策中一个充满权衡与争议的问题。本期“百家争鸣”栏目特别邀请中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）姜尔烈教

对于确诊为骨髓增生异常综合征（MDS）并计划接受异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的患者而言，移植前是否应进行诱导治疗，始终是临床决策中一个充满权衡与争议的问题。本期“百家争鸣”栏目特别邀请中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）姜尔烈教授、浙江大学医学院附属第一医院佟红艳教授、苏州大学附属第一医院唐晓文教授和北京高博博仁医院李智慧教授对此问题进行深入探讨。

姜尔烈教授

中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）

本中心临床实践经验及国内外研究数据表明，MDS患者在allo-HSCT前进行诱导治疗并未显著改善移植后预后。首先，现有诱导治疗方案，包括去甲基化药物、BCL-2抑制剂及其他新型靶向药物的联合应用，其完全缓解（CR）率普遍低于30%，总缓解率（ORR）不足50%，难以达到理想的治疗目标。其次，诱导治疗后发生全血细胞减少的概率显著升高，且持续时间较长，可能影响患者的整体治疗耐受性。

基于现有研究证据及本中心临床实践经验，不经过前期诱导治疗，采用充分的预处理方案及移植后早期干预策略，能够将移植后复发率有效控制在10%以下。我们建议对于确诊的MDS（包括MDS-EB2）患者，应尽早进行allo-HSCT治疗，避免不必要的诱导治疗延误。同时，优化移植后维持治疗方案，持续改进预处理方案，致力于提高患者的长期生存率，降低移植后复发风险。

佟红艳教授

浙江大学医学院附属第一医院

对于计划接受allo-HSCT的MDS患者，是否需要进行移植前诱导治疗仍存在争议。在低危MDS患者中，若存在输血依赖且常规治疗无效，通常建议直接进行移植，而无需诱导治疗，因为低危MDS的复发风险较低，治疗重点在于减少移植相关并发症。

对于较高危MDS患者，是否进行移植前诱导治疗则更为复杂。目前的主流观点认为，对于有强烈移植意愿的患者，可直接进行移植。这一观点得到了国内外多项研究的支持，研究数据显示，直接移植的4年总生存（OS）率约为50%~60%。且早期干预可能增加并发症风险，影响患者状态。从治疗策略来看，目前指南推荐用于高危MDS的去甲基化药物在移植前桥接治疗中并未显著清除MDS克隆或达到降瘤目的，因此在此背景下，桥接治疗的价值有限。然而，随着新药研发的进展，探索安全有效的减瘤方案成为未来研究方向。研究表明，移植前原始细胞比例与移植后复发风险密切相关，尤其是原始细胞比例高于15%的患者，复发风险显著增加。基于此，英国指南建议对这部分患者进行减瘤治疗。BCL-2抑制剂维奈克拉的应用正在研究中，其是否能为患者带来获益仍需更多数据支持。

对于极高危MDS患者，尤其是伴p53突变及复杂核型的患者，直接移植的复发率极高。本中心数据显示，整体复发率为10%，其中80%为p53突变患者。针对这部分患者，移植前干预显得尤为重要。例如，本中心采用塞利尼索联合阿扎胞苷的方案，在p53突变患者中显示出显著的疗效。因此，对于极高危MDS患者，移植前减瘤治疗是必要的。

综上所述，对于大多数MDS患者，直接移植是可行的治疗选择，但对于原始细胞比例较高或伴p53突变等极高危患者，移植前减瘤治疗可能有助于改善预后。

唐晓文教授

苏州大学附属第一医院

对于计划接受allo-HSCT的MDS患者，是否应进行移植前诱导治疗是一个需要个体化决策的复杂问题。目前，临床实践和指南并未达成绝对共识，但核心原则是在“争取更深缓解”与“避免移植相关风险增加”之间寻求最佳平衡。

支持进行诱导治疗的观点主要包括：第一，降低肿瘤负荷。对于高危MDS（如IPSS-R高危或极高危）或伴有原始细胞比例增高（>10%）的患者，诱导化疗（如阿扎胞苷、地西他滨或强化疗方案）旨在减少移植前骨髓中的原始细胞比例，达到CR或部分缓解（PR）。理论上可以清除更多白血病克隆，降低移植后复发的风险。第二，改善移植预后。一些回顾性研究表明，达到CR后再进行移植的患者，其无病生存期（DFS）和OS可能优于未缓解直接移植的患者。

反对进行诱导治疗的观点则基于其潜在弊端：第一，治疗相关毒性和死亡率。诱导化疗本身具有骨髓抑制、感染、器官毒性等风险，可能导致患者身体状况恶化，甚至无法如期进行移植。对于年龄较大或伴有合并症的患者，这种风险尤为突出。第二，延迟移植。诱导治疗需要时间周期，可能延误移植的最佳时机，在此期间疾病可能进展。第三，对低危患者必要性不足。对于原始细胞比例不高（如

当前主流策略与共识目前的倾向是进行风险分层管理。对于原始细胞比例较高（>10%）或具有不良遗传学特征的高危患者，通常推荐进行诱导治疗，以争取达到缓解后再移植。而对于原始细胞比例较低（

总之，对于计划接受allo-HSCT的MDS患者，是否进行诱导治疗应在多学科会诊下，根据患者的具体情况审慎决定，其目标是为移植创造最有利的条件，最终实现移植成功和长期生存。

李智慧教授

北京高博博仁医院

对于低危及中危-1型MDS患者，其病情进展相对缓慢，过早进行强烈诱导治疗可能增加感染等并发症风险，甚至影响移植机会。直接行allo-HSCT可避免等待期间病情恶化，提高治愈率。此外，部分患者对初始治疗反应不佳或病情进展迅速，强行诱导治疗可能延误移植时机，此时直接移植或可获得更好的生存获益。

高危MDS患者病情进展迅速，诱导治疗可快速降低肿瘤负荷，为移植创造有利条件，可能提高移植后长期无病生存率。对于骨髓原始细胞比例较高的患者（如MDS-EB2或原始细胞≥10%），诱导治疗可有效降低原始细胞比例，减少疾病侵袭性，降低移植后复发风险。若患者对诱导治疗反应良好（达到完全缓解或部分缓解），allo-HSCT可进一步巩固治疗效果，提高治愈率。此外，在等待合适供者期间，诱导治疗可作为桥接治疗，控制病情进展，维持患者身体状况。若患者对既往接受其他治疗失败，诱导治疗可能是一种重新控制病情的机会。某些特定基因突变的MDS患者可能对诱导治疗更敏感，通过诱导治疗可更有效地清除具有突变的异常细胞，从而提高移植疗效。

在诱导治疗方式选择方面，传统化疗方案可快速降低肿瘤负荷，适用于病情进展迅速的高危患者，但其毒副作用较大，可能增加移植相关风险，老年或身体状况较差患者需谨慎使用。去甲基化药物（HMA，如阿扎胞苷、地西他滨）具有较低的毒副作用，可作为不适合化疗的高危患者的诱导治疗选择。对HMA治疗反应良好的患者，移植后可能获得更好的预后，但未产生治疗反应的患者是否影响移植疗效尚需进一步研究。

综上，MDS患者allo-HSCT前是否进行诱导治疗应进行个体化评估，综合考虑疾病危险程度、患者身体状况、治疗反应及移植风险获益等因素，制定最优治疗方案。