邵彬教授与齐义新教授：共论三阴性乳腺癌新辅助免疫治疗优化

摘要：随着免疫治疗在乳腺癌领域的不断深入，三阴性乳腺癌（TNBC）的新辅助治疗策略备受关注。KEYNOTE-522等重磅研究显著提升了病理完全缓解（pCR）率，为患者带来生存获益，但也伴随诸多临床实际问题。本期肿瘤瞭望《乳事大咖说》栏目，北京大学肿瘤医院邵彬教授特别

编者按：随着免疫治疗在乳腺癌领域的不断深入，三阴性乳腺癌（TNBC）的新辅助治疗策略备受关注。KEYNOTE-522等重磅研究显著提升了病理完全缓解（pCR）率，为患者带来生存获益，但也伴随诸多临床实际问题。本期肿瘤瞭望《乳事大咖说》栏目，北京大学肿瘤医院邵彬教授特别邀请河北大学第四医院齐义新教授，围绕化疗联合免疫在早期TNBC新辅助治疗中的现状、方案选择、不良反应管理及辅助阶段延续治疗等焦点展开深度对话，以期为临床实践提供借鉴。

邵彬教授：大家好，这里是肿瘤瞭望《乳事大咖说》专栏。本专栏主要聚焦于临床的热点跟痛点，实时更新循证医学证据，同步全球视野，为临床寻找最优的解决路径。今天我们有幸邀请到了河北大学第四医院齐义新教授。齐教授是我非常尊敬的外科医生，同时也是我们乳腺界的大咖。今天我跟齐教授一起来探讨一下三阴性乳腺癌早期治疗的方式，主要针对早期三阴性乳腺化疗联合免疫的治疗方式。

大家都知道，三阴性乳腺癌新辅助治疗中化疗联合免疫已经成为一个非常重要的治疗选择。KEYNOTE-522研究中TP序贯EC联合帕博利珠单抗显著提高了患者的pCR率，同时也延长了患者的生存。这样的结果出来以后，很多相应研究也在推进，我们也看到化疗联合免疫带来pCR率的明显升高，一部分研究也观察到了生存获益。因此，化疗联合免疫现在已成为三阴性乳腺癌非常重要的治疗选择。我想请齐教授分享一下，您如何看待目前三阴性乳腺癌新辅助治疗中化疗联合免疫的现状以及应用前景？

齐义新教授：谢谢邵教授的邀请，也感谢肿瘤瞭望《乳事大咖说》栏目为我们提供了这次交流的机会。对于三阴性乳腺癌新辅助治疗，KEYNOTE-522研究已经证实化疗联合免疫治疗的方案可以提升患者的PCR率，随着PD-L1评分的增加，患者的绝对获益越多，此研究也取得了EFS的获益。目前NMPA已批准帕博利珠单抗联合TP序贯EC的方案用于PD-L1 CPS≥20的三阴性乳腺癌的新辅助治疗。KEYNOTE-522研究的最新数据显示，帕博丽珠单抗的加入进一步提高了患者的总生存。

其实，不同免疫检查点抑制剂联合化疗的方案基本都可以带来pCR的提升，但在生存获益方面仍存在一定差异。随着循证医学证据的不断积累，化疗联合免疫治疗已逐渐得到广大专家的认可，相关指南和共识也将其作为主要推荐，目前是三阴性乳腺癌新辅助治疗的首选治疗。

另一方面，免疫治疗相关不良反应的管理也非常重要。早期三阴性乳腺癌本身是可治愈的肿瘤，如果出现严重的免疫免疫相关副反应，尤其是免疫相关性肝炎、脑炎、心肌炎、肺炎等严重的不良反应，还是很难接受的。因此，对于免疫治疗不良反应，我们一定要做到严格的全程管理。尽管免疫相关副反应发生率并不是特别高，但是，仍有个别患者会因不良反应的发生导致非常严重的后果。所以，应用免疫检查点抑制剂，我们需要与患者充分沟通，在副反应管控上严格管理，才能让患者很好地从治疗中获益。

邵彬教授：非常感谢齐教授的分享。从齐教授的分享中可以看出，您对化疗联合免疫在三阴性乳腺癌中的应用充满信心，但同时强调副反应管理的重要性。疗效和安全性需要两手抓，才能让患者获得更好的获益。

另外，刚才特别提到免疫治疗联合化疗的方式现在比较多，像KEYNOTE-522研究中用的是TP序贯EC的方案。其他很多研究也在探索去蒽环方案，比如TP六周期的方案；有的研究在做去卡铂方案，比如EC序贯T的方案。这些研究中也看到了相应患者pCR率的提高。我想请齐教授探讨一下，对于这些化疗方案的调整、不同化疗方案的选择，您有什么经验可以和大家分享？

齐义新教授：感谢邵教授的提问。KEYNOTE-522研究中使用了比较强的TP序贯EC的化疗方案，确实取得了非常好的结果。其他研究如采用六个周期TP联合免疫治疗的新辅助方案也报告了接近60%的pCR率，应用经典的不含铂类的EC-T联合免疫治疗的II期探索性研究，其新辅助的PCR率高达68%。但是，我们在关注高pCR率的同时，也需要进一步观察生存随访数据，以全面评估这些方案的长期疗效。

这些不同的化疗方案为临床选择提供了更多可行性和灵活性，我们可以根据患者的个体情况、耐受性、治疗疗效进行个体化的选择。比如说，患者使用四个周期TP方案后效果很好，很多专家会赞同进一步延长到六个周期TP方案的治疗，很少有意愿在疗效很好的时候更换方案。但无论如何，多种方案的出现为临床治疗提供了更多选择可能。同时，我们需要增加对三阴性乳腺癌免疫机制的认识，不同化疗药物联合免疫需要更多证据来指导。像邵志敏教授提出的三阴分型中，免疫调节型亚群可能对免疫治疗有更好的效果，此外，邵教授的团队也在探索在化疗联合免疫的基础上，联合抗血管生成药物是否能够进一步提升三阴性乳腺癌的PCR率及远期预后，我们也是很期待研究结果的公布。目前临床中更多选择PD-L1表达作为指导，但这还不够，因为无论PD-L1阳性还是阴性的患者，都观察到免疫联合化疗有一定效果。在未来，我们还需要探索更多的预测指标，指导我们进行更精准的治疗，在提高疗效的同时，减少治疗带来的不良反应。

邵彬教授：非常感谢齐教授的分享。确实，化疗联合免疫不同方案的选择为患者提供了更多个体化治疗的可能，这也是我们医生最希望看到的——为每个患者找到合适的治疗方案。

我想进一步请教齐教授，对于三阴性乳腺癌患者在新辅助治疗与辅助治疗的衔接方面，目前新辅助治疗很多都显示出阳性结果，包括生存获益，但在直接手术后进行辅助治疗的患者中，辅助化疗联合免疫并未显示生存改善。您对这种情况有什么见解？

齐义新教授：非常感谢邵教授的问题，这个问题确实非常重要。既往我们看到新辅助治疗中化疗联合免疫取得了不错的结果，但辅助治疗联合免疫并没有显示相应的生存获益。其中很重要的一点在于我们对患者免疫治疗预测指标的判断。既往新辅助治疗中，无论患者是否达到pCR，目前的研究都建议继续免疫治疗至一年时间。从传统观念来看，如果新辅助治疗达到pCR，我们无需进一步强化治疗，但对于非pCR患者，我们仍然需要进一步强化治疗或更换治疗方案。在免疫治疗中，所有患者都进行免疫强化，这些患者到底是否需要继续治疗，目前尚无明确指导。我们在临床实践中还是根据目前的临床试验结果来进行相应的辅助治疗决策。未来的研究需要探索更多的预测指标，来识别哪些患者能够从辅助免疫治疗中获益，这个过程可能需要较长时间。谢谢邵教授。

邵彬教授：齐教授还有什么要和大家分享的内容吗？

齐义新教授：没有特别要补充的了，非常感谢邵教授的邀请，也希望邵教授能够多推动京津冀一体化的学术交流，更多地到河北开展学术活动。

邵彬教授：感谢齐教授，希望我们未来有更多合作机会，共同推动学术进步，让更多患者获益。