*仅供医学专业人士阅读参考撰文：药聊斋摘要：2021年，欧洲心力衰竭（心衰，HF）指南[1]正式将HF标准的金三角方案改为新四联。然而在真实世界中，尽管遵循指南推荐的药物治疗（
2021年，欧洲心力衰竭（心衰，HF）指南[1]正式将HF标准的金三角方案改为新四联。然而在真实世界中，尽管遵循指南推荐的药物治疗（GDMT）方案进行规范治疗，但还是存在较高的残余风险。经过2年GDMT方案治疗后，HF患者的全因死亡和因心衰住院（HFH）的残余风险仍高达分别高达20%和19%[2]。2022年美国心衰指南[3]推荐维立西呱用于在指南指导的药物（新四联）治疗基础上高风险的射血分数降低（HFrEF）患者和HF加重的患者，以降低心血管死亡和HFH的发生风险。
最新《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[4]则推荐近期发生过HF加重事件、纽约心脏协会（NYHA）心功能I-IV级左室射血分数（LVEF）的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱；NYHA心功能I-IV级、LVEF的心衰患者，可考虑在标准治疗基础上加用维立西呱，以降低心血管死亡和HFH风险。
维立西呱是可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂。而一氧化氮（NO）-sGC-环磷酸鸟苷酸（cGMP）通路在内皮功能和心肌能量代谢方面发挥着重要作用[5]。在心衰治疗的联合用药中，维立西呱应该如何应用？本文针对其做了简单总结，以供临床参考。维立西呱+沙库巴曲缬沙坦
治疗慢性心力衰竭（CHF）
沙库巴曲缬沙坦是脑啡肽酶血管紧张素受体拮抗剂（ARNI），也是治疗CHF的Ⅰ类药物，通过抑制醛固酮合成释放，降低心脏前后负荷，进而改善心功能。较现有标准治疗血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）有显著的优势，其含有的两种药物能协同作用，这种双重抑制机制对CHF患者能产生良好的心血管效应。
临床治疗结果显示[6]，沙库巴曲缬沙坦钠片联合维立西呱治疗CHF能有效改善患者的心脏功能，逆转心脏结构重塑，减少HFH等主要不良事件的发生，提高患者的生命质量。
VICTORY试验也显示，沙库巴曲缬沙坦与维立西呱的治疗效果未见不利交互作用，与其他治疗组间比较，在接受沙库巴曲缬沙坦治疗超过3个月的患者中症状性低血压、肾功能障碍和高钾血症的发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）[7]。■ 用药方法[6]：
所有患者均针对合并的基础疾病给予对症治疗，包括琥珀酸美托洛尔（根据病情调整剂量）。沙库巴曲缬沙坦钠片口服起始剂量100mg/d，分2次服，根据血压和CHF症状调整剂量，2~4周倍增1次剂量，靶剂量400mg/d，分2次口服。维立西呱口服，前2周起始剂量2.5mg，1次/d，第3~4周5mg，1次/d，4周以后10mg，1次/d维持治疗，与食物同服。观察治疗6个月评估疗效。
维立西呱+常规疗法治疗CHF
维立西呱通过对细胞信号传导通路的影响[8]，发挥多重抗HF功能。CHF患者共160例随机分为维立西呱组80例给予维立西呱联合常规治疗，对照组80例仅用常规治疗。比较两组治疗前后１周和２周心率变异性（HRV）、N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）水平，以及临床疗效和不良反应。结果治疗2周后，两组患者NT-proBNP均较治疗前显著降低，且维立西呱组降低更显著（P＜0.05）。HRV维立西呱组较对照组明显升高（P＜0.05），两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。显示维立西呱联合常规疗法可明显降低NT-proBNP和提高心率变异性，显著优于单用常规治疗的对照组，且无明显不良反应[9]。
患者在常规治疗基础上口服维立西呱2.5mg/d，1次/d，２周后增量为5mg/d，1次口服。疗程４周评估疗效。
维立西呱+常规疗法治疗HFrEF
《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》推荐维立西呱可用于近期HF失代偿经静脉治疗后病情稳定的HFrEF成人患者，以降低其发生HFH或需要急诊静脉利尿剂治疗的风险。作为首个用于HF治疗的sGC刺激剂，维立西呱可以使HF患者在标准治疗的基础上进一步降低心血管死亡和因HFH的总体风险，安全性良好[10]。
HFrEF患者108例随机分为维立西呱治疗观察组48例，对照组60例，对照组常规治疗。观察组在对照组基础上联合使用维立西呱治疗。
结果观察组的总有效率高于对照组（93.75% vs 76.67%，P）。两组患者左心房内径（LAD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、血清可溶性人基质裂解素2（sST2）和脑钠肽（BNP）水平均低于治疗前，左心室射血分数（LVEF）高于治疗前。且观察组上述指标均优于对照组，差异有统计学意义（P）。
显示维立西呱可在常规治疗基础上有效提高HFrEF患者疗效，改善患者心功能[11]。■ 用药方法[11]：常规疗法包括利尿剂（呋塞米20~80mg，每天口服/静脉给药1次）、β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔缓释片23.75~190mg，每天口服1次）、正性肌力药物（地高辛0.125~0.25mg），每天口服1次、RAAS阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂（MRA）等。
观察组在对照组治疗基础上口服维立西呱片初次2.5mg，1次/d。每两周倍加1次剂量，达到10mg时维持。治疗3个月评估疗效。
维立西呱+GDMT方案治疗急性失代偿心衰
2022年5月，我国国家药监局批准将维立西呱用于治疗近期HF失代偿经静脉治疗后病情稳定的患者。
[12]，维立西呱联合GDMT方案能够改善急性失代偿HF患者的心功能，提高其生活质量，且不会对患者肾功能产生负面影响。该药对基线左室舒张末期内径（LVDd）≤61mm的患者，尤其能够显著提升其LVEF水平，显著优于单用GDMT方案治疗的对照组（P＜0.05）。■ 用药方法[12]：所有患者均给予GDMT方案[β受体阻滞剂、ARNi、醛固酮受体拮抗剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）]，合并冠心病、心房颤动、高血压和（或）糖尿病者按照相关指南予以规范化治疗，待病情稳定后口服维立西呱片起始剂量为2.5mg，qd，每2周左右加倍剂量，根据患者耐受情况调整至合适的维持剂量，最大维持剂量不得大于10mg，qd。治疗1、6个月评估疗效。维立西呱+多种抗HF药物
治疗HF并发多种合并症
VICTORIA试验纳入的心衰患者合并多种慢性疾病，包括高血压（79% ）、冠状动脉疾病（58%）、高脂血症（57%）、糖尿病（47%）、心房颤动（45%）和心肌梗死（42%）。
受试者也联合使用了多种治疗心衰的药物，包括β受体阻滞剂（93%）、ACEI或ARB（73%）、MRA（70%）、ARNI（15%）、植入式心脏除颤器（28%）、双心室起搏器（15%）、伊伐布雷定（6%）、SGLT-2i（3%），其中91%的患者接受了2种或多种心衰药物治疗，60%的患者接受了金三角疗法（ACEI/ARB/ARNI、β受体阻断剂、MRA）[13]。
基于VICTORIA试验纳入的受试者病史情况和联合用药情况，显示维利西呱适用于多种合并症HF患者的联合药物治疗[14]。
参考文献：
[1] McDonagh TA，Metra M，Adamo M，et al.ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J].Eur Heart J，2021 Sep 21，42(36)：3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Dec 21;42(48)：4901.
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[13] US FDA.VERQUVOTM (vericiguat): highlights of prescribing information[EB/OL]. (2021-01-19)[2021-07-28.https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda _docs/label/2021/214377s000lbl.pdf
[14] 刘平，邱博.维利西呱治疗心力衰竭的药理作用与临床评价[J].中国临床药理学与治疗学(ISTIC CSCD)，2022，27（2）：212-218
来源：小公谈健康