*仅供医学专业人士阅读参考摘要：2025年9月11日至14日，中华医学会第二十八次神经病学学术会议在杭州隆重召开。作为国内神经病学领域最具规模与影响力的学术盛会，来自全国及海外的数百位专家学者齐聚一堂，共同探讨神经疾病诊疗的前沿进展与未来方向。
厦门大学附属第一医院方杰教授以《难治性CM/MOH优化治疗策略》为题做了专题报告。方杰教授立足难治性慢性偏头痛（Refractory Chronic Migraine, rCM）/药物过度使用性头痛（Medication Overuse Headache, MOH），依次从难治性CM/MOH的定义演变、临床特征及病理生理学机制及优化治疗策略三个角度，系统且深入地阐述了难治性CM/MOH这一严重影响患者生活质量的疾病诊疗要点，为患者带来全新的优化治疗思路。
图. 方杰教授做学术分享
方杰教授首先指出，多年来，医学领域对难治性偏头痛的定义随着认识的深入而变化[1]。与既往难治性偏头痛的定义不同，欧洲头痛联盟（EHF）于 2020 年发布的定义将耐药性偏头痛与难治性偏头痛加以区分：其中，对至少3类偏头痛预防药物治疗失败，并且在连续3个月内每月至少有8天因头痛严重影响日常生活且没有改善的情况定义为耐药性偏头痛。对所有可用的预防药物治疗均失败，并且在连续6个月内每月至少有8天因头痛严重影响日常生活的情况则定义为难治性偏头痛[2]。随着更多预防治疗方案失败，耐药性偏头痛可能进展为难治性偏头痛。药物过度使用性头痛（MOH）是一种慢性继发性头痛，主要由原发性头痛患者频繁或定期使用止痛药或偏头痛急性期治疗药物引起[3]。图. 难以治疗偏头痛的定义的变更
方杰教授分别就难治性CM和MOH的流行病学、疾病特征及机制等展开分享。
方杰教授指出，难治性偏头痛的流行病学尚未得到系统的研究，但预计在普通人中较为罕见，但在头痛中心相对常见[1]。导致难治性偏头痛的因素有很多，可能与误诊和延迟治疗、患者对治疗反应不足、药物副作用、个体合并症、不良生活方式等有关。这些因素同样也是偏头痛加重和慢性化的危险因素，而慢性化本身就是偏头痛进展的一种表现形式。目前，一些研究为难治性CM的机制提供一些可能线索，例如，基因组学研究中尚未发现与CM相关的遗传变异，这提示CM以及难治性CM可能更多是由环境因素而非遗传因素引起[1]。CM与三叉神经系统和中枢神经系统的敏化有关，这也可能是慢性偏头痛难治的驱动因素，但总体上目前难治性CM的病理生理学研究依然缺乏直接证据。目前，也没有特异分子生物标志物能够预测难治性偏头痛或其风险，但与发作性偏头痛患者或健康对照组相比，慢性偏头痛患者的降钙素基因相关肽（CGRP）水平较高，此外，多巴胺能功能障碍、谷氨酸能传导增加等也都可能驱动偏头痛难治或耐药[1]。图.耐药性/难治性偏头痛的病理生理学机制
方杰教授继续分享道，MOH是继发于偏头痛和紧张性头痛的世界第三大头痛，但MOH的医疗费用却远高于二者，可见其疾病负担之重。MOH的病理生理基础为外周和中枢神经敏化及奖赏系统改变。MOH的发生过程可能涉及的细胞和分子机制包括CGRP和神经元一氧化氮合酶（nNOS）上调、下丘脑-垂体-肾上腺轴调节改变、谷氨酸能系统增强、血清素能和去甲肾上腺素能信号传导脱敏等[4]。目前，中国MOH患者约86.6%服用复方镇痛药，而在其他国家和地区则以单纯镇痛药为主，其他药物包括曲普坦类、阿片类药物等[5-6]。之后，方杰教授总结道，在现有研究还不充分的情况下，已有的研究发现起码提示了未来的研究方向，以及为新药的开发提供部分理论基础。图. MOH发生过程涉及的细胞和分子机制
难治性CM的处理包括正确的诊断、对药物过度使用的充分管理，以及根据个体特征选择合适的急性治疗及预防治疗策略。对于难治性CM患者，药物治疗仍然是多学科综合治疗的基础。MOH的处理则尚无最佳管理策略，目前MOH的管理策略包括三部分——患者教育、药物戒断治疗、预防性治疗。
对于难治性CM患者，通常会采用激进的干预措施，包括反复使用静脉药物。Neil Raskin早期描述间断重复使用静脉麦角胺和甲氧氯普胺的“Raskin方案”，如果未联合其他药物，都难以使患者获得长期缓解，因此仍需进一步探索更安全有效、个体化的治疗方案[7]。方杰教授指出，近年来，CGRP靶向药物和肉毒毒素A在慢性偏头痛中的应用已经成为了改变治疗格局的新疗法。其中，CGRP受体拮抗剂通过阻断CGRP与受体结合，在不引起其它神经递质释放改变的情况下阻断三叉神经和中枢疼痛调节途径的敏化，显示了特有的优势。目前，CGRP受体拮抗剂瑞美吉泮已于2024年被我国批准用于成人有或无先兆偏头痛的急性治疗。并且在临床试验中，均未出现瑞美吉泮导致MOH的证据报道[8-9]。此外，瑞美吉泮长期使用时无需增量即可维持疗效，并可减少其他易引起MOH的药物用量[9]，例如，一项回顾性研究发现使用瑞美吉泮后，阿片类药物的总体使用率下降16.06%[10]。因此，以CGRP靶向药物为基础的优化联合药物疗法可能成为治疗难治性CM/MOH的可行策略。
图. 瑞美吉泮相关研究
随后，方杰教授分享了一例难治性CM合并MOH的典型病例，在真实世界中展示了CGRP靶向药物联合优化策略的疗效。该患者为34岁女性，慢性偏头痛5年余，反复使用多种急性期药物和预防性药物，仍反复发作，甚至产生轻生念想。通过患者教育、过度使用药物戒断，以及调整用药方案为瑞美吉泮在内的多药联合用药方案，逐渐控制病情。在第6个月时，将用药方案减药为瑞美吉泮+阿米替林+加卡奈珠单抗注射液的三药方案，期间无发作；并在第7个月进一步减药为备用瑞美吉泮+每天1次阿米替林的两药方案，期间再无无发作，从而显著增强了患者的治疗信心和治疗依从性。该典型病例的成功经验，为在真实世界有效控制难治性CM合并MOH提供思路。
病例思考
1.在接触患者的早期，应根据患者具体情况，及时采用高效的急性治疗药物，快速缓解患者痛苦，提高治疗依从性和信心；
2.在治疗的过渡期，鼓励使用如肉毒素、CGRP靶向药物等不同作用机制药物联合方案的基础上，评估安全性的情况下，可使用皮质类固醇、利多卡因、氯胺酮等作为诱导强化剂，以增强疗效；
3.在治疗的维持阶段，注意确保足剂量足疗程用药，避免复发；
4.可考虑多种措施联合，进行共病管理。
专家总结
难治性慢性偏头痛（rCM）和药物过度使用性头痛（MOH）都因其复杂的临床特性和疾病负担越来越引起关注。其中难治性CM在头痛中心更为常见，MOH是继发于偏头痛和紧张性头痛的世界第三大头痛，导致沉重的疾病负担。需要注意的是，难治性头痛同样会导致药物过度使用的问题，形成难治性CM合并MOH的棘手情况。难治性CM和MOH的管理不仅需要充分的医患沟通，还需进一步优化急性治疗和预防治疗策略，CGRP靶向药物以其独特的靶向作用机制，以及在急性期治疗和预防性治疗中显示的优秀疗效，有望成为治疗难治性CM/MOH优化治疗策略的基石。
专家简介来源：医学界神经频道
