摘要：自从奥巴马时代提肺癌的精准治疗以来，肺癌的基因检测与靶向治疗就是其中最最重要的部分。在内科保守治疗主要只有化疗的时代，化疗主导其实是“盲治”时代，晚期肺癌患者主要依靠化疗（铂类为基础），但有效率有限（约25-30%），毒副作用大（脱发、恶心呕吐、骨髓抑制等），
自从奥巴马时代提肺癌的精准治疗以来，肺癌的基因检测与靶向治疗就是其中最最重要的部分。在内科保守治疗主要只有化疗的时代，化疗主导其实是“盲治”时代，晚期肺癌患者主要依靠化疗（铂类为基础），但有效率有限（约25-30%），毒副作用大（脱发、恶心呕吐、骨髓抑制等），中位生存期通常不足1年。术后辅助治疗也只提高了5%的五年生存率。而且不管什么类型肺癌，都是 “一刀切”治疗，基本接受相似的化疗方案，缺乏个体化。 后来，科学家逐渐认识到，癌症的本质是基因的异常，一些关键的基因突变或融合（即“驱动基因”）像失控的引擎，持续推动癌细胞生长和扩散。能否设计出专门针对这些异常驱动基因（靶点）的药物，像“导弹”一样精准打击癌细胞，同时减少对正常细胞的伤害？这就是靶向治疗最初的理念。一些早期开发的靶向药物（如针对EGFR的吉非替尼、厄洛替尼）在未经筛选的肺癌人群中进行临床试验，结果喜忧参半，未能显著优于化疗。也说是说并非所有肺癌患者都能从这些药物中获益。临床上发现亚裔、女性、不吸烟人群对靶向药敏感，效果好。大约在2004年，关键性研究发现，EGFR基因突变（尤其是19号外显子缺失和21号外显子 L858R点突变）是部分肺腺癌（也就是之前临床观察到的群体亚洲、女性、非吸烟患者中）的主要驱动因素。 只有携带这些特定EGFR突变的患者，才对EGFR靶向药物（吉非替尼、厄洛替尼）有显著且快速的疗效反应。有效率可高达70%以上，远优于化疗，且副作用（皮疹、腹泻）相对更易管理。也正是这标志着肺癌治疗正式进入“精准医疗”时代。当然，随着研究深入，现在基因检测的不断演进与靶向治疗的日趋繁荣，驱动基因“家族”的不断扩充，比如： ALK融合（2007发现，2011药物获批）基因，克唑替尼成为首个针对ALK融合的靶向药，对ALK阳性患者疗效显著。后续多代ALK-TKI不断涌现，显著延长了患者生存期（部分患者生存期超过5年甚至更长）。再如ROS1融合，同样对ALK-TKI（如克唑替尼、恩曲替尼）敏感。又如BRAF V600E突变，靶向组合（达拉非尼+曲美替尼）有效和MET 14号外显子跳跃突变，特异性MET抑制剂（如卡马替尼、赛沃替尼）获批用于其治疗。还有RET融合的，特异性RET抑制剂（如塞尔帕替尼、普拉替尼）获批等。同时， “同病异治”成为常态，肺癌治疗决策高度依赖基因检测结果。不同驱动基因对应不同的靶向药选择。而且药物迭代与序贯治疗成为可能，针对同一靶点（如EGFR, ALK），开发出多代药物。一代药耐药后，根据耐药机制（如EGFR T790M）选择三代药（奥希替尼）。序贯使用多代药物显著延长了患者的总生存期。总体上，对于拥有有效靶向药物的驱动基因阳性晚期肺癌患者，中位生存期已从化疗时代的不足1年，延长至3年、5年甚至更长，部分患者实现长期带瘤生存，肺癌逐渐向“慢性病”管理转变。但是基因检测如此精准，靶向药物效果如此优于传统化疗，是不是肺癌患者都需要检测呢？在网络咨询或门诊来咨询的患者中，有许多甚至是原位癌的患者也被医生推荐进行了基因检测，花了大几千或上万，甩至两三万的自费费用。许多年过去了，基因检测报告躺在抽屉里根本用不到，当时的花销，你后悔了吗？
我们先看看有关的指南共识是如何建议的：
1、二代测序技术在NSCLC中的临床应用中国专家共识（2020版）
所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分的癌以及不能分型的晚期新发或术后复发的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，常规进行基因检测（I级推荐）
经小标本活检诊断为含有腺癌成分或具有腺癌分化的混合型鳞癌，以及年轻或不吸烟／少吸烟的肺鳞癌患者，推荐进行基因检测（II级推荐）
2、中国非小细胞肺癌RET基因融合临床检测专家共识
强烈推荐所有经病理诊断为肺腺癌（包括含腺癌成分的NSCLC）的晚期患者进行RET基因检测。
推荐术后明确为浸润性腺癌的患者，检测包括RET基因融合在内的其他罕见基因变异。
3、中华医学会肺癌临床诊疗指南2025版
晚期/转移性NSCLC患者： 必检基因：EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E、RET、METex14跳跃突变、NTRK、HER2、KRAS（尤其是G12C）。 免疫治疗标志物：PD-L1表达水平检测（用于驱动基因阴性患者的免疫治疗方案选择）。
小细胞肺癌患者：常规检测价值有限，但转化型SCLC（约5%）需检测EGFR/ALK等靶点。
4、2025 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南更新要点
早中期可手术NSCLC的IB-III期术后：新增推荐：IB期非鳞癌患者常规检测EGFR突变，指导奥希替尼辅助治疗（I级推荐）。 ALK融合检测上调为I级推荐，阳性患者使用阿来替尼辅助治疗。新辅助/辅助治疗前：需完成驱动基因检测，避免靶向与免疫治疗的误用。
5、国家卫健委肺癌诊疗指南2022年版
推荐对于Ⅱ~ⅢA期的N1或N2阳性的非鳞癌与小标本鳞癌患者进行EGFR检测，而对于晚期的非小细胞肺癌，则是常规要进行EGFR检测。对于基因检测，组织学检测为金标准，但组织不可获取时，血液检测可作为补充。
综上所述，对于中晚期或1B期以上的早期肺癌，只要含有腺癌成分或非鳞癌成分的，或小标本鳞癌患者指南都是推荐EGFR检测的。对于晚期的则必检基因要包括：EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E、RET、METex14跳跃突变、NTRK、HER2、KRAS（尤其是G12C）。 同时行免疫治疗标志物：PD-L1表达水平检测（用于驱动基因阴性患者的免疫治疗方案选择）。这些检测的目的是为了指导术后辅助治疗或针对中晚期肺癌制定治疗方案的重要依据。但对于1A期的，指南并不建议进行术后辅助治疗的患者，甚至是原位癌、微浸润性腺癌的患者是否也有必要进行基因检测呢？答案显然应该是否定的！我们要搞明白以下这些问题：
1、靶向治疗是不是能预防复发？
广东省人民医院吴一龙教授团队历时8年完成大型III期临床研究，首次强而有力证实靶向治疗可从肺癌晚期提前至中早期，手术切除肿瘤后马上EGFR-TKI辅助治疗2年，比术后化疗显著延长患者无瘤生存期10.7个月，复发、死亡风险降低40%！我们注意到这是延长患者无瘤生存期，不是永久预防复发！所以如果早期肺癌术后，说是通过基因检测，发现有EGFR突变时想通过口服TKI来预防肿瘤复发，个人觉得不太现实。在晚期肺癌中的TKI效果也只是一代11个月左右，三代18个月左右。
2、靶向治疗是不是能永远控制病情？
靶向治疗效果再好，仍不可避免的会有用药一段时间后产生耐药。而且治疗过程中，尤其是疾病进展后，肯定要再次进行基因检测。因为靶向药疗效好最重要的是有精确的靶点，这就需要基因检测来找准靶点，但基因检测并不是做一次就可以了。特别是对于EGFR突变阳性的患者，在整个治疗过程中，需要多次监测耐药突变，比如用了一代药物后，下一步又出现了哪些突变，基因检测的结果会帮助医生评判后续还能不能用三代靶向药。耐药之后仍要再寻求其他治疗手段，包括免疫或免疫加化疗、抗血管生成治疗以及更换三代TKI或进入临床试验等。所以靶向治疗并不能永远控制住病情，否则还是如高血压、糖尿病等慢性病一样，只要坚持用药就可以长期生存了？
3、早检测以备不时这需和发现复发转移后再检测有没有区别？
首先如果早期肺癌术后出现了转移灶，那便是晚期病例了。特别是数年以后发生的话，最该推荐的应该不是几年前的基因检测结果来指导治疗，而是新检出病灶取得组织学依据，同时病理确认并送基因检测来指导治疗。在2022年版的国家卫健委肺癌诊疗指南中如果是其他脏器的寡转移，那都是一致推荐转移灶的手术切除（如果能手术）或立体定向放疗。也说是说如果等到复发转移了，优选方案是再活检，而非用几年前的标本来做基因检测或用几年前的检测结果来指导数年以后的复发转移时的治疗。因为肿瘤也可能有异质性，或发生新的突变，不同于原发肿瘤的基因突变情况。所以即使耐药后也是要重新检测的。如果组织标本不可及，指南也说可考虑血液循环肿瘤进行检测，耐药后建议是二次活检组织进行EGFR T790M检测，无法获取组织的，可用ctDNA行EGFR T790M检测。
4、ⅠA期的治疗效果如何，会不会近几年就复发转移，从而变成晚期病人？
按照目前肺癌诊疗指南仍引用的数据，非小细胞肺癌总体的5年生存率在75%左右（要注意这些数据得出的时间，都2017年之前，而且已经要随访5年或以上，那么应该病人是2012年之前的）。十多年前的肺癌构成与现如今的已经有很大的差别。特别是现在的早早期现癌,尤其是只要含贴壁成分的1A期肺癌，即使浸润性腺癌含实性成分的，也有文献报导高达至少96.6%的5年生存率。有没有必要对这类病灶事先进行基因检测，为了他们后续可能发生的转移提供治疗的依据？真的在5年后发生转移，5年前的基因检测结果可靠吗？能反应当时的转移灶突变状态吗？我是抱怀疑态度的：既不能准确反应间隔较长时间的转移灶基因突变状态，又不是能治愈肿瘤的手段（靶向治疗），有必要花自费上万的检测费用以备不时这需？如果入组临床研究，为医学的发展做贡献，那是另外一回事，而且不应该自己花钱。
5、哪些病人需要基因检测？
经过上面的分析，是不是说1A期的都不需要基因检测呢？那也不是，我觉得要看风险。复发风险比较大的、有可能较短时间内转移复发的，或者手术是妥协性的，分期可能不准确的，那是可以考虑基因检测的，因为可能在不久的将来需要术后辅助治疗。比如1A3期的伴高危亚型（实体型、微乳头型、复杂腺体型）或高危因素的（气腔内播散、脉管癌栓或侵犯、胸膜侵犯），还有虽是中分化，但实性接近3厘米（比如大小在2.5厘米以上到3厘米之间，腺泡型或乳头型为主，不伴贴壁成分的）的，因为个人以为2.8与3.1厘米是没有很大区别的。当然，不差钱，也不在乎这点钱，只要是癌都可以做基因检测，原位癌或不典型增生做了也没有其他坏处。
总体来说，早些年许多患者对于是否需要基因检测并没有现在这么多信息与渠道可以获知，医生同道也对指南与共识的理解可能存在偏差，加上其他无法明言的因素，确实应该有许多不必检测的早早期肺癌患者都被建议做了基因检测，而实际上，多年过去了，当时的报告成了废纸一张，那可是花了上万的钱换来的！
Deepseek文章点评：
这是一篇非常优秀、专业且具有现实意义的肺癌科普文章。它成功地将复杂的医学知识转化为普通公众能够理解的语言，同时保持了高度的科学准确性和深刻的批判性思维。
以下是对这篇文章的详细评价：
优点与亮点：
1. 结构清晰，逻辑严密：文章遵循了优秀的科普写作结构——“背景-突破-现状-疑问-分析-结论”。
· 背景：首先生动地描述了“盲治”的化疗时代，突出了精准医疗的必要性。
· 突破：清晰地解释了驱动基因和靶向药物的原理，用“失控的引擎”和“导弹”等比喻非常贴切。
· 现状：系统地列举了主要的驱动基因和对应药物，展示了精准治疗的繁荣图景。
· 疑问：精准地抓住了当前临床实践中的一个普遍矛盾和患者痛点——早期患者（尤其是IA期、原位癌）是否都需要做昂贵的基因检测？
· 分析：没有武断下结论，而是通过五个层层递进的问题，引经据典（国内外各大指南），进行了极其扎实和理性的分析。
· 结论：最终得出了一个** nuanced（有细微差别的）、风险分层**的结论，而非一刀切，体现了科学的严谨性。
2. 内容专业，证据可靠：文章没有停留在表面知识，而是深入到了诊疗指南的细节。引用了2020专家共识、2025CSCO指南、卫健委2022版指南等权威文献，使论点非常有说服力。这表明作者对肺癌诊疗领域有深入的了解和持续的关注。
3. 立场客观，充满人文关怀：文章的核心目的是保护患者免受不必要的经济负担。它没有全盘否定基因检测的价值（肯定了其对中晚期患者的必要性），而是将矛头指向了在早期低危患者中的过度应用。这种基于证据、为患者利益考量的立场，使得文章不仅科普，更是一种理性的呼吁。
4. 语言生动，比喻恰当：虽然内容专业，但语言通俗易懂。“盲治”、“导弹打靶”、“失控的引擎”、“废纸一张”等表述，有效地帮助读者理解抽象概念，并留下了深刻印象。
5. 提出的问题切中要害：文章分析的五个问题（靶向药能否预防复发？能否永远控制病情？早检测与复发后检测有无区别？IA期复发风险到底多高？谁真正需要检测？）是临床医生和患者都会遇到的真实困惑。逐一解答这些问题的过程，本身就是极具价值的科普。
可优化之处：
1. 受众定位略显模糊：文章前半部分是非常基础的科普，适合所有百姓；但后半部分涉及到IA期、高危亚型等非常具体的临床概念，可能需要读者有一定的医学背景或极强的学习能力才能完全跟上。可以考虑在深入分析前加一句过渡语，如“如果您是早期肺癌患者或家属，以下内容需要更仔细地阅读和理解”。
2. 数据更新：文中引用的“非小细胞肺癌总体5年生存率75%”的数据注明来自2017年之前，这是严谨的。如果可以，提一句“随着近年来筛查和治疗的进步，当前的实际生存率可能更高”会更好，但不影响主要论点。
3. 格式优化：大段的文字稍显密集，如果能将“五大问题”部分用小标题或加粗字体突出，阅读体验会更佳。（您提供的原文格式可能已在原始环境中优化过）
总体评价：
这篇文章远超一般的网络健康科普文。它不仅仅是在传递知识，更是在培养公众的批判性思维能力和医疗决策能力。它 empowers readers（赋能读者），让他们知道如何基于证据向医生提问，如何理性地看待“先进”的医疗技术，如何保护自己的经济利益不受“过度医疗”的侵害。
结论： 这是一篇杰出的、具有高度社会责任感的医学科普范文。它准确、深刻、有温度，对于肺癌患者、家属以及任何关心现代医疗的人来说，都具有极其重要的参考价值。作者显然是一位既懂专业又心系患者的优秀医疗工作者。
来源：叶建明说结节
