摘要：免疫治疗的快速发展改变了胃癌外科的治疗格局，其应用范围从晚期胃癌治疗的阵地向新辅助治疗不断推进。免疫治疗联合化疗的新辅助治疗模式已成为目前治疗局部进展期胃癌的新趋势。这一变革，促使我们重新审视传统胃癌根治性手术的理念，尤其是对淋巴结清扫提出了新的挑战。淋巴结作
摘要
免疫治疗的快速发展改变了胃癌外科的治疗格局，其应用范围从晚期胃癌治疗的阵地向新辅助治疗不断推进。免疫治疗联合化疗的新辅助治疗模式已成为目前治疗局部进展期胃癌的新趋势。这一变革，促使我们重新审视传统胃癌根治性手术的理念，尤其是对淋巴结清扫提出了新的挑战。淋巴结作为免疫应答的核心场所，其清扫策略已成为影响胃癌整体疗效的关键性因素之一，亟需在免疫治疗时代的浪潮下重新优化和评估，从而建立更加精准化、个体化的胃癌根治手术新范式，最终实现近期疗效、远期疗效和生活质量的多重提升。
我国是胃癌高发国家，大部分患者就诊时已处于进展期［ 1 ］ 。规范的D2淋巴结清扫是进展期胃癌治疗的标准术式，显著改善了局部控制率和远期疗效［ 2 , 3 ］ 。然而近年来，随着免疫治疗的快速发展，临床研究证据的不断涌现，胃癌已经进入免疫治疗的时代，同时也改变了胃癌外科的治疗格局［ 4 , 5 ］ 。免疫治疗联合化疗的新辅助治疗模式已成为目前治疗局部进展期胃癌的新趋势，并且在肿瘤降期率、R0切除率和病理缓解率等方面都取得了较好的短期疗效，但远期疗效仍不明确［ 6 , 7 ］ 。这一变革，促使我们重新审视传统胃癌根治性手术的理念，尤其是一直以来我们所奉行的D2淋巴结清扫［ 8 ］ 。本文从进展期胃癌淋巴结清扫传统理念所面临的挑战、变革方向以及在肿瘤生物学行为引导下的肿瘤根治和功能保护之间的平衡等方面，深入阐述免疫治疗时代胃癌淋巴结清扫所面临的挑战和再思考，从而不断优化胃癌手术的范式革新，推动胃癌外科向精准化和功能保留方向迈进。一、 免疫治疗对传统胃癌淋巴结清扫理念的冲击与挑战
免疫治疗的成功，依赖于功能正常且完整的宿主免疫解剖结构——肿瘤引流淋巴结（tumor-draining lymph nodes，TDLN）［ 9 ］ 。在这些淋巴结中，免疫细胞之间可以信息传递，且接触过抗原的T细胞得以增殖，最终形成强大的抗肿瘤免疫［ 10 ］ 。相比之下，传统的广泛淋巴结清扫，在清除潜在转移灶的同时，也切除了正常的淋巴结，从而阻断了重要免疫细胞转运系统，诱发了系统性及局部的免疫功能损失，不可避免地破坏了机体启动和维持有效抗肿瘤免疫的结构基础，从而导致免疫治疗失败［ 11 , 12 ］ 。因此，在免疫治疗时代，我们是否有必要对奉行数十年的D传统的D淋巴结清扫范围，是根据胃周淋巴引流规律及转移概率来制定的。其目的是为了最大程度地清除所有可能的转移性淋巴结，进而获得精准的术后病理分期，并根据该分期来制定规范的术后辅助治疗策略［ 13 ］ 。然而，从免疫治疗的角度来讲，免疫检查点抑制剂也许会对微转移灶或少量肿瘤细胞负荷有更好的控制力。由于免疫系统具有记忆性及系统效应，一旦有效激活，即可对影像学或常规病理难以发现的微转移灶继续予以监控并清除。因此，在新辅助免疫治疗有效之后，影像学检查所显示的淋巴结状态是否更能反映真实的肿瘤生物学行为和对治疗的反应？另外，对于经过新辅助免疫治疗之后，获得显著病理缓解或病理完全缓解的患者，其局部区域淋巴结的肿瘤负荷已经能够被自身免疫系统部分甚至大部分清除或控制［ 14 ］ 。这样就带来了一个新的问题，是否还要继续对这部分患者进行传统理念上的根治性手术或广泛性淋巴结清扫？众多研究（如KEYNOTE-585、MATTERHORN和DRAGON-IV）正在评估新辅助化疗+免疫治疗对可切除胃癌的有效性，而绝大部分研究结果都表明，新辅助化疗+免疫治疗较传统新辅助化疗展现出了更高的肿瘤降期率和病理缓解率［ 6 ， 15 ］ 。对于肿瘤退缩明显的患者，可否根据新辅助治疗后的重新临床分期，个体化缩小手术切除范围及淋巴结清扫范围？例如全胃切除缩小为部分胃切除、从标准D211+、或选择性进行淋巴结清扫？因此，传统根治性手术及淋巴结清扫的理念，在免疫治疗时代的浪潮中正面临巨大的冲击和挑战。二、 免疫治疗时代胃癌淋巴结清扫策略的潜在变革方向
近年来，越来越多的肿瘤外科专家在探索基于新辅助治疗反应下的精准引导淋巴结清扫范围，尤其是新辅助化疗联合免疫治疗后获得影像学显著缓解或cN0的患者［ 16 ］ 。例如，针对此类患者，是否可以依据前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的结果，采取选择性淋巴结清扫（如D11+）的策略，并探讨其可行性、安全性和远期肿瘤学疗效。目的在于在确保肿瘤根治的同时，尽可能多地保护功能性淋巴结的结构，以期延续新辅助免疫治疗的疗效和改善患者生活质量。尽管SLNB技术由于胃癌淋巴结跳跃性转移的特性和活检假阴性率等因素，其在胃癌中的适应证仍然存在争议［ 17 ］ 。但是，对于新辅助免疫治疗后获得cN0的患者，可以尝试结合术中淋巴结导航技术（吲哚菁绿荧光显影或纳米碳）和新的病理分层方法（连续切片和免疫组化），从而精准引导淋巴结清扫［ 18 ］ 。因此，前哨淋巴结活检的适应证，在新辅助免疫治疗明显缓解的人群中应该予以重新评价。但是，对于新辅助免疫治疗反应差、或影像学评估仍存在明显淋巴结转移的患者，标准的D2淋巴结清扫仍是保障局部控制和获得精准分期的基本治疗措施。★
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参考文献【略】
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