摘要：胃癌（Gastric Cancer, GC）是全球发病率第5位、死亡率第4位的恶性肿瘤，东亚地区（包括中国）是高发区域。由于胃癌早期症状隐匿，约60%-70%患者确诊时已处于局部进展期或晚期，且疾病进展涉及肿瘤细胞增殖、浸润深度增加、淋巴结转移及远处转移等多阶

胃癌（Gastric Cancer, GC）是全球发病率第5位、死亡率第4位的恶性肿瘤，东亚地区（包括中国）是高发区域。由于胃癌早期症状隐匿，约60%-70%患者确诊时已处于局部进展期或晚期，且疾病进展涉及肿瘤细胞增殖、浸润深度增加、淋巴结转移及远处转移等多阶段过程，预后较差。及时识别胃癌恶化进展的提示指标，对优化治疗策略、判断预后及改善患者生存至关重要。目前，临床用于评估胃癌进展的指标主要分为血清肿瘤标志物、影像学特征、胃镜与病理组织学指标、功能状态与代谢指标、分子生物学指标五大类，各类指标从不同维度反映胃癌进展的生物学特征。本文将系统解析各类指标的临床意义、检测价值及应用局限，为临床精准评估胃癌进展提供参考。

一、血清肿瘤标志物：胃癌进展的“便捷监测指标”

血清肿瘤标志物因检测无创、可动态随访，是临床评估胃癌进展最常用的基础指标，可反映肿瘤负荷、增殖活性及转移风险。目前临床常用的标志物包括癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原72-4（CA72-4），单一标志物诊断灵敏度有限，联合检测可显著提升评估价值。

（一）核心血清标志物的临床意义

1. 癌胚抗原（CEA）

CEA是一种广谱肿瘤标志物，正常成人血清水平＜5ng/mL，在胃癌中的阳性率约30%-40%，其与胃癌进展的关联体现在：

- 局部进展期胃癌：肿瘤浸润深度达肌层或浆膜层时，CEA阳性率显著升高（40%-50%），若水平＞10ng/mL，提示肿瘤可能已侵犯浆膜外组织，发生淋巴结转移的风险较CEA正常者高2-3倍；

- 晚期胃癌：发生肝转移、腹膜转移或肺转移时，CEA水平常显著升高（部分患者＞100ng/mL），且升高幅度与转移灶数量、体积正相关；治疗后若CEA降至正常，后续随访中再次持续升高（连续2次＞5ng/mL且呈上升趋势），即使影像学未发现新病灶，也可能提示肿瘤复发或微转移，需进一步排查。

2. 糖类抗原19-9（CA19-9）

CA19-9是一种黏蛋白型糖类抗原，正常成人血清水平＜37U/mL，在胃癌中的阳性率约20%-30%，其核心价值在于腹膜转移与肝转移的监测：

- 胃癌合并腹膜转移时，CA19-9阳性率可达50%-60%，水平＞100U/mL时，预测腹膜转移的灵敏度达65%、特异性达88%，显著优于CEA；

- 合并肝转移时，CA19-9水平常伴随CEA同步升高，二者联合检测可将肝转移的检出灵敏度提升至75%以上；此外，CA19-9升高还与胃癌组织分化程度相关，低分化胃癌患者CA19-9阳性率显著高于中高分化患者，提示肿瘤恶性程度更高。

3. 糖类抗原72-4（CA72-4）

CA72-4是胃癌相对特异的标志物，正常成人血清水平＜6U/mL，在胃癌中的阳性率约25%-35%，其优势在于早期复发与预后判断：

- 胃癌术后若CA72-4持续升高，即使CEA、CA19-9正常，也可能提示早期微小复发（如腹膜微小种植转移），其检出时间可较影像学提前1-2个月；

- 晚期胃癌患者若CA72-4＞30U/mL，中位生存期通常＜6个月，显著短于CA72-4正常者（中位生存期12-15个月），是判断预后的独立危险因素。

（二）联合检测的优势与局限

单一肿瘤标志物对胃癌进展的评估价值有限（如CEA单独检测灵敏度仅30%-40%），而CEA+CA19-9+CA72-4联合检测可将灵敏度提升至60%-70%、特异性维持在85%以上，尤其适用于以下场景：

- 胃癌术后随访：动态监测联合标志物水平，早期发现复发转移；

- 晚期胃癌治疗疗效评估：治疗后联合标志物水平下降≥50%，提示治疗有效；若下降后再次升高，提示治疗耐药或疾病进展。

需注意，部分良性疾病（如胃炎、胃溃疡、胰腺炎）也可能导致CA19-9、CA72-4轻度升高，因此血清标志物异常需结合影像学、病理检查综合判断，不可单独作为胃癌进展的依据。

二、影像学特征：胃癌进展的“直观可视化指标”

影像学检查可直接显示胃癌病灶大小、浸润范围、淋巴结转移及远处转移情况，是评估胃癌进展分期（TNM分期）的核心依据，常用检查包括胃镜超声（EUS）、腹部增强CT、胸部CT、PET-CT及磁共振成像（MRI），不同检查在进展评估中侧重不同。

（一）胃镜超声（EUS）：评估肿瘤浸润深度与局部淋巴结转移的“金标准”

EUS通过将超声探头置于胃镜前端，可清晰显示胃壁的五层结构（黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜下层、浆膜层）及胃周淋巴结，是判断胃癌T分期（浸润深度）和N分期（区域淋巴结转移）最精准的手段，其核心评估指标包括：

1. 肿瘤浸润深度（T分期）

EUS对胃癌浸润深度的判断准确率达80%-90%，不同T分期对应不同的进展程度：

- T1期（早期胃癌）：肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，未侵犯肌层，无淋巴结转移风险或风险极低（＜10%）；

- T2期（局部进展期）：肿瘤侵犯肌层，未突破浆膜层，区域淋巴结转移风险约30%-40%；

- T3期（局部进展期）：肿瘤突破浆膜层，侵犯浆膜外脂肪组织，区域淋巴结转移风险升至60%-70%；

- T4期（局部晚期）：肿瘤侵犯邻近器官（如胰腺、肝脏、横结肠）或腹壁，即使无远处转移，也属于不可切除或难以根治切除的范畴，预后极差。

2. 区域淋巴结转移（N分期）

EUS通过观察淋巴结大小（＞10mm）、形态（圆形或类圆形，正常为椭圆形）、边界（清晰或模糊）、回声（低回声或不均质回声）判断是否转移，准确率约75%-85%：

- N0期：无区域淋巴结转移；

- N1期：1-2枚区域淋巴结转移；

- N2期：3-6枚区域淋巴结转移；

- N3期：≥7枚区域淋巴结转移。

淋巴结转移数量越多，提示胃癌进展程度越重，术后复发率越高（N3期患者术后5年复发率＞60%）。

（二）腹部增强CT：评估肿瘤外侵、腹腔转移与肝转移

腹部增强CT（推荐多排螺旋CT）可清晰显示胃癌病灶与周围器官的关系、腹腔内转移灶及肝转移情况，是胃癌术前分期及进展评估的重要补充手段，关键评估指标包括：

1. 肿瘤外侵征象

- 若CT显示胃癌病灶与邻近器官（如胰腺、胆囊、肝脏）之间的脂肪间隙消失，提示肿瘤可能侵犯该器官（T4期）；

- 若肿瘤侵犯胃壁全层并突破浆膜，可在腹腔内形成种植转移灶（如大网膜饼、腹腔结节），CT表现为大网膜密度增高、多发软组织结节，是胃癌进展至晚期的重要标志。

2. 肝转移与腹腔淋巴结转移

- 胃癌肝转移多表现为肝脏内多发圆形或类圆形低密度灶，增强扫描动脉期边缘强化、门脉期及延迟期强化程度下降（“环形强化”或“牛眼征”），CT对肝转移灶的检出灵敏度达80%-90%，尤其对＞1cm的病灶检出率极高；

- 腹腔淋巴结转移（如腹腔干淋巴结、肠系膜上淋巴结）表现为淋巴结增大（短径＞8mm）、增强扫描均匀强化，若转移淋巴结融合成团，提示肿瘤进展严重，手术根治切除难度大。

（三）胸部CT与PET-CT：评估肺转移与全身转移

1. 胸部CT

胃癌肺转移多为血行转移，表现为双肺多发小结节（直径0.5-2cm），边界清晰，增强扫描无明显强化，部分患者可出现肺内大转移灶或胸腔积液。胸部CT是胃癌术前排除肺转移的常规检查，对＞0.5cm的肺转移灶检出灵敏度达70%-80%，若发现肺转移，提示胃癌已进入晚期（IV期），治疗以全身化疗或靶向治疗为主。

2. PET-CT

PET-CT通过检测肿瘤细胞的葡萄糖代谢活性（SUV值），评估肿瘤增殖活性及全身转移情况，适用于以下场景：

- 判断肿瘤活性：胃癌进展时，肿瘤细胞增殖活跃，SUV值显著升高（通常＞2.5）；治疗后若SUV值下降至正常范围（＜2.0），提示肿瘤活性被抑制；若SUV值持续升高或下降后再次升高，提示治疗耐药或疾病进展；

- 排查全身转移：对于CEA、CA19-9显著升高或CT提示局部进展的患者，PET-CT可一次性排查肺、骨、脑、远处淋巴结等全身转移灶，其检出率显著高于常规CT（如骨转移灶检出率提高40%-50%），为晚期胃癌治疗方案制定提供依据。

三、胃镜与病理组织学指标：胃癌进展的“病理诊断指标”

胃镜检查可直接观察胃内病灶形态，结合病理活检明确肿瘤病理类型及分化程度，而术后病理检查可精准判断肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况及切缘状态，是胃癌进展分期的“最终依据”，也是指导术后辅助治疗的核心参考。

（一）胃镜下病灶特征与进展的关联

胃镜下胃癌病灶的形态、大小、浸润范围直接反映疾病进展程度，常用描述指标包括：

1. 病灶形态与类型

根据胃镜下形态，胃癌可分为早期胃癌（隆起型、平坦型、凹陷型）与进展期胃癌（肿块型、溃疡型、浸润型）：

- 早期胃癌：病灶局限于黏膜层或黏膜下层，直径多＜2cm，形态规则（如小凹陷灶或小隆起灶），无明显浸润性生长特征；

- 进展期胃癌：病灶直径多＞2cm，形态不规则，可表现为：① 肿块型：胃腔内突出的菜花样肿块，表面破溃出血；② 溃疡型：病灶中央凹陷形成溃疡，边缘隆起呈“火山口样”；③ 浸润型：肿瘤沿胃壁弥漫性浸润，导致胃壁增厚、僵硬，胃腔狭窄（“皮革胃”），后者是胃癌进展至晚期的典型表现，预后极差（中位生存期＜10个月）。

2. 病灶浸润范围

胃镜下若病灶累及胃壁1个分区（如胃窦部），多为早期或局部进展期；若累及2个及以上分区（如胃窦+胃体），提示肿瘤呈弥漫性生长，进展程度较重，发生淋巴结转移或远处转移的风险显著升高。

（二）病理组织学特征与进展的关联

病理组织学检查是胃癌诊断与进展评估的“金标准”，核心评估指标包括病理类型、分化程度、浸润深度、淋巴结转移及血管/神经侵犯：

1. 病理类型与分化程度

- 病理类型：胃癌主要分为腺癌（占90%以上）、腺鳞癌、鳞癌、未分化癌等，其中未分化癌、印戒细胞癌（腺癌的特殊亚型）恶性程度最高，进展迅速，易早期发生转移，5年生存率仅10%-20%；

- 分化程度：分为高分化、中分化、低分化，低分化腺癌肿瘤细胞异型性显著，增殖能力强，浸润转移风险高，术后复发率是高分化腺癌的2-3倍。

2. 浸润深度与切缘状态

术后病理若提示肿瘤浸润深度达浆膜层（T3期）或邻近器官（T4期），或手术切缘存在肿瘤细胞（切缘阳性），提示肿瘤未完全切除，术后复发风险极高（＞70%），需进行术后辅助化疗或放疗以降低复发率。

3. 血管与神经侵犯

病理检查若发现肿瘤细胞侵犯血管（如小动脉、静脉）或神经束，提示肿瘤具有较强的侵袭转移能力，易通过血行或神经途径发生远处转移，是胃癌进展的独立危险因素，患者术后5年生存率较无侵犯者降低30%-40%。

四、功能状态与代谢指标：胃癌进展的“间接评估指标”

胃癌进展会导致患者营养吸收障碍、全身炎症反应及器官功能损伤，因此患者的功能状态（如体力状态评分）、营养指标及炎症指标可间接反映疾病进展程度，且与预后密切相关。

（一）体力状态评分（ECOG PS评分）

ECOG PS评分是评估患者体力状态的常用指标，分为0-5分，直接反映胃癌进展对患者日常生活的影响：

- 0分：活动能力完全正常，与患病前无差异，多为早期胃癌或局部进展期胃癌；

- 1分：能自由走动及从事轻体力活动（如家务、办公室工作），但不能从事重体力活动，多为局部进展期胃癌；

- 2分：能自由走动，但不能从事任何工作，白天卧床时间不超过50%，多为局部晚期或早期转移胃癌；

- 3分：白天卧床时间超过50%，但能自主站立或行走，多为晚期胃癌；

- 4分：完全卧床，不能自主活动，多为终末期胃癌。

ECOG PS评分≥2分的胃癌患者，通常无法耐受手术或高强度化疗，治疗以姑息支持为主，中位生存期显著缩短。

（二）营养相关指标

胃癌进展（尤其病灶位于胃窦或胃体，影响胃排空）会导致患者食欲下降、进食减少及营养吸收障碍，出现营养不良，常用评估指标包括：

1. 体重与体重下降率

- 若患者6个月内体重下降＞5%，或3个月内体重下降＞3%，提示存在中度营养不良，多为局部进展期胃癌；

- 若体重下降＞10%，或出现明显消瘦（BMI＜18.5kg/m²），提示重度营养不良，多为晚期胃癌，且患者对治疗的耐受性显著降低，术后并发症发生率（如感染、吻合口瘘）升高2-3倍。

2. 血清白蛋白（ALB）与前白蛋白（PAB）

- 白蛋白由肝脏合成，正常水平＞35g/L，是反映营养状态的核心指标；胃癌进展导致营养不良时，白蛋白水平下降，若ALB＜30g/L，提示重度营养不良，且与胃癌转移风险正相关；

- 前白蛋白半衰期短（约1.9天），更能及时反映营养状态变化，正常水平＞200mg/L；若PAB＜100mg/L，提示近期营养状态快速恶化，需及时进行营养支持治疗，否则会加速疾病进展。

（三）炎症相关指标

胃癌进展会伴随全身慢性炎症反应，炎症因子（如IL-6、TNF-α）释放增加，导致炎症指标升高，常用指标包括：

1. 中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）

NLR正常范围1-3，胃癌进展时，中性粒细胞增多（释放炎症因子促进肿瘤侵袭）、淋巴细胞减少（抗肿瘤免疫减弱），导致NLR升高：

- 若NLR＞3，提示全身炎症反应明显，胃癌发生淋巴结转移或远处转移的风险显著升高；

- 术后NLR持续升高的患者，复发率是NLR正常者的1.8倍，是判断预后的独立危险因素。

2. C反应蛋白（CRP）

CRP正常＜10mg/L，胃癌进展时，肿瘤坏死、合并感染（如幽门螺杆菌感染、吻合口感染）均可导致CRP升高：

- 若CRP持续＞20mg/L且无明确感染证据，提示“肿瘤相关性炎症”，患者中位生存期较CRP正常者缩短50%；

- 治疗后CRP下降至正常范围，提示治疗有效；若CRP持续升高，提示治疗耐药或疾病进展。

五、分子生物学指标：胃癌进展的“精准预测指标”

随着精准医学的发展，分子生物学指标（如循环肿瘤DNA、microRNA、驱动基因突变）可反映胃癌的分子特征及进展机制，成为评估胃癌进展、指导靶向治疗的“潜在生物标志物”，部分指标已应用于临床实践。

循环肿瘤DNA（ctDNA）

ctDNA是肿瘤细胞释放到血液中的片段化DNA，携带肿瘤特异性基因突变（如TP53、ERBB2、KRAS基因突变），其在胃癌进展评估中的优势体现在：

1. 早期复发监测

胃癌术后复发的早期（微转移阶段），影像学无法发现病灶，但ctDNA可检测到肿瘤特异性基因突变，其检出时间比影像学提前2-6个月。例如，术后ctDNA持续阳性的患者，复发率达90%以上，而ctDNA阴性者复发率仅10%-15%。

2. 评估治疗耐药与进展

晚期胃癌患者接受靶向治疗（如抗HER2治疗）或免疫治疗时，ctDNA可动态监测肿瘤基因突变变化：若治疗过程中出现ERBB2基因突变丰度升高或新的耐药基因突变（如KRAS G12D），提示治疗耐药，肿瘤即将进展，需及时调整治疗。

来源：癌症放疗患者之舵