摘要：ICML会议汇聚了国内外血液病理研究领域的顶尖专家，围绕淋巴瘤诊断、分类演进及疾病发现方法等前沿热点展开深入讨论。本文基于美国国家癌症研究所（NCI）国际知名血液病理学专家Elaine Jaffe教授题为《疾病发现之旅》的精彩报告，系统梳理了显微镜在疾病发现中
ICML会议汇聚了国内外血液病理研究领域的顶尖专家，围绕淋巴瘤诊断、分类演进及疾病发现方法等前沿热点展开深入讨论。本文基于美国国家癌症研究所（NCI）国际知名血液病理学专家Elaine Jaffe教授题为《疾病发现之旅》的精彩报告，系统梳理了显微镜在疾病发现中的独特价值、淋巴瘤分类体系的演变历程，并分享了滤泡性淋巴瘤前沿研究的独到见解，以期为临床与科研同仁提供参考。
显微镜：疾病发现的永恒工具
在现代医学飞速发展的今天，尽管分子生物学技术日新月异，但显微镜作为疾病发现的基础工具，其核心价值依然不容忽视。Elaine Jaffe教授在其报告中强调，鲁道夫·魏尔啸（Rudolf Virchow）被誉为外科病理学之父，他首次提出了细胞疾病理论，并于一百多年前创造了“淋巴肉瘤”“白血病”等术语，奠定了疾病研究的基石。Jaffe教授指出，虽然如今诊断淋巴瘤拥有众多先进工具，但显微镜在诊断工具库中依然占有一席之地，是疾病发现与理解的起点。
淋巴瘤分类体系的早期探索与挑战
Jaffe教授回顾了淋巴瘤分类的早期历程。在她刚涉足病理学领域时，Rappaport分类是淋巴瘤分类的主要依据，纯粹基于细胞大小将肿瘤描述为淋巴细胞性或组织细胞性，并根据结节性或弥漫性形态进行区分，但并未预设结节性淋巴瘤与淋巴滤泡之间的关联。
大约在同一时期，Karl Lennert教授开始了关于淋巴系统的开创性研究，同样仅依赖显微镜观察。通过对正常生发中心的深入研究，识别出滤泡树突细胞、小淋巴细胞和大淋巴细胞，并观察到这些细胞类型也存在于当时被称为结节性淋巴瘤的疾病中。Lennert教授由此提出，这种疾病确实来源于正常的生发中心，为后续分类的革新奠定了基础。
免疫学进展推动淋巴瘤诊断飞跃
20世纪70年代，淋巴瘤诊断领域迎来了一场真正的革命。当时淋巴瘤和白血病治疗领域取得了重要进展，免疫学也取得了突破性认识，对免疫细胞本质有了新的理解。更重要的是，能够表征淋巴细胞和组织细胞的新技术开始涌现。
Jaffe教授通过与美国国家过敏症与传染病研究所（NIAID）的免疫学家合作，对体外淋巴细胞展开研究。他们发现B细胞具有C3D受体（现已知为CD21），可以通过被抗体和补体包被的红细胞（EAC）在细胞悬液中检测。Jaffe教授巧妙地运用“悬滴技术”，将EAC红细胞分层置于冰冻切片上，观察其与正常淋巴结中反应性生发中心的结合。随后，她将这一方法应用于结节性淋巴瘤病例，观察到相同的现象。这项研究有力证明了结节性淋巴瘤确实来源于滤泡B淋巴细胞，为淋巴瘤的免疫学起源提供了重要证据。这项研究最终发表在《新英格兰医学杂志》上。
20世纪70年代见证了许多识别T细胞和B细胞新技术的引入，例如检测CD2的绵羊红细胞和B细胞表面免疫球蛋白。伴随这些新知识，人们对开发更能密切关联免疫系统的淋巴瘤分类产生了浓厚兴趣。然而，尽管有六种分类方案被提出并在国际会议上进行讨论，病理学家们未能达成一致。为此，美国国家癌症研究所（NCI）提出了“临床应用工作分类”（Working Formulation），本质上是Rappaport分类的术语微调版。该分类未能明确定义疾病实体，大多数类别依然高度异质性，仅依赖H&E形态学，未能充分利用当时新兴的技术。尽管在美国被接受，但在欧洲和亚洲，Kiel分类更受认可。
免疫组化与分子遗传学的崛起
随后的十至二十年，淋巴增殖性疾病的表征取得了迅速进展。Clive Taylor和David Mason开发了可在石蜡切片上使用的免疫组织化学技术，无需再依赖冰冻切片。K?hler和Milstein的单克隆抗体技术为诊断带来了革命，David Mason也开始开发可在石蜡切片中使用的单克隆抗体。免疫球蛋白基因重排被证明是谱系和克隆性标记。Della Favera识别出伯基特淋巴瘤中易位的c-MYC基因，随后Carlo M. Croce和Sugimoto识别出BCL2作为滤泡性淋巴瘤的关键基因。这些突破性进展，为淋巴瘤的精准诊断提供了前所未有的工具。
淋巴瘤分类的新范式
基于这些新知识，Peter Isaacson与Harold Stein合作，召集了全球约20位血液病理学专家集中讨论了三个议题：中间型淋巴瘤与套细胞淋巴瘤的关系，确认了两者是同一疾病，且与淋巴套区相关；Peter Isaacson提出的MALT淋巴瘤概念，与胃肠道及黏膜相关淋巴瘤相关，当时未被现有分类识别；以及霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤的关联，可能均来源于B淋巴细胞。
在国际淋巴瘤研究组的首次会议上，专家们在多个问题上达成共识。正如Nancy Harris在REAL分类手稿中所写：“我们认为，目前最实用的淋巴瘤分类方法，是简单地定义我们认为可以通过现有形态学、免疫学和遗传学技术识别的疾病。”这一提议发表在《血液》上。
REAL分类代表了淋巴增殖性疾病分类的新范式。它基于临床和实验室特征（包括临床表现和病程）定义疾病实体，并认识到受累部位常是潜在生物学区别的标志（如MALT淋巴瘤）。该分类是建立在19位专家共识基础上的，基于已发表数据，只有至少两篇同行评审参考文献的实体才被纳入。REAL分类后来在Jim Armitage领导的一项大型国际研究中得到验证，其以疾病为导向的方法在淋巴瘤分类中具有诸多优势，对于开发新疗法和研究特定疾病的致病机制至关重要。
WHO分类：全球协作与共识的结晶
REAL分类理所当然地成为了后续WHO分类的基础。1993-1994年，Les Sobin邀请血液病理学学会为WHO蓝皮书的第三版分类。Paul Kleihues于1994年接任国际癌症研究机构（IARC）主任后，将蓝皮书系列转变为当前的格式，整合了病理学、遗传学和临床发现，这与REAL分类的理念不谋而合。
WHO分类发展中的另一个重要步骤是意识到需要一个临床咨询委员会（CAC）会议，并且临床医生必须参与这一过程。CAC由血液病理学学会和欧洲血液病理学学会（EAHP）联合组织，共有来自24个国家的200名受邀参与者。临床医生和病理学家共同讨论了各种疾病实体，会议报告发表在临床和病理学期刊上。
Elaine Jaffe教授指出，与1975年的会议相比，1997年的会议能够达成共识，是因为分类是多位专家的集体成果，病理学家和临床医生并肩合作，对正常免疫系统有了更好的认识。石蜡免疫组织化学可用于检测常规活检中的大多数相关抗原，分子研究也可在石蜡中进行，以识别克隆性和遗传特征。最重要的是，这些提议可以进行经验性测试。这一模式成功应用于第三版、第四版以及后续WHO蓝皮书的制作。
淋巴瘤疾病发现的基石与演进
Jaffe教授强调，显微镜是疾病发现的重要工具。所有疾病都是首先通过常规病理学、组织学和临床标准识别的，对这些疾病实体的仔细描述反过来促进了对发病机制的认识。如今分子生物学在诊断中变得越来越重要，特别是在弥漫性大B细胞淋巴瘤中，分子生物学可能比显微镜更重要。
原位滤泡性淋巴瘤（ISFN）的淋巴结乍看之下是反应性的，具有结构良好的生发中心，但如果使用BCL2抗体染色，会发现BCL2阳性细胞位于滤泡内，提示早期滤泡性淋巴瘤的累及。这些BCL2阳性细胞通过PCR检测是克隆性的，并含有BCL2基因重排。后续研究表明，除非在分期时偶然发现，否则患者发展为滤泡性淋巴瘤的风险低于3%。
同期，Bertrand Nadell及其团队研究发现，BCL2基因重排在健康个体中非常普遍，50岁以上成年人中高达70%，且随年龄增长和农药使用而增加。这些BCL2重排细胞并非幼稚B细胞，而是经过类别转换并经历了生发中心反应的记忆B细胞。滤泡性淋巴瘤原位和血液中类似滤泡性淋巴瘤的B细胞，是同一过程的一部分，可能在同一患者体内共存。
通过对滤泡性淋巴瘤原位、部分累及淋巴结、十二指肠型滤泡性淋巴瘤和经典滤泡性淋巴瘤的BCL2阳性细胞进行显微解剖，Jaffe教授的实验室发现，原位病变和十二指肠型滤泡性淋巴瘤的基因组改变数量非常少，而经典滤泡性淋巴瘤中基因组改变水平更高。研究显示，滤泡性淋巴瘤原位不仅具有BCL2基因重排，还具有其他与滤泡性淋巴瘤相关的基因组病变，通常对CREBBP、TNFSF14和EZH2突变呈阳性。这为滤泡性淋巴瘤的发生发展提供了概念模型，并揭示了其通过线性演进和发散性演进发生复发，甚至可能导致向其他表型或谱系转化的可能性。
谱系可塑性与转化：继发性组织细胞和树突细胞肉瘤
此前小鼠模型研究表明，阻断PAX5可使成熟B细胞重编程为成熟巨噬细胞，这在人类系统中同样可能发生。后续研究进一步揭示，这些继发性组织细胞肉瘤均获得了RAS-RAF-MAP激酶通路的突变，但仍保留了先前滤泡性淋巴瘤中的许多突变。PAX5缺失的分子机制仍有待进一步阐明。
展望与结语
Elaine Jaffe教授在总结中强调，淋巴增殖性疾病是正常免疫系统的特征，它们为我们理解正常细胞和肿瘤细胞提供了信息。淋巴细胞作为正常功能的一部分会进行迁移或扩散，而非克隆性淋巴细胞增殖不会局限在局部，而是根据正常的淋巴细胞归巢机制而播散。因此，对于淋巴增殖性疾病而言，良性与恶性之间的区分是模糊的。
最后，Jaffe教授总结道，在显微镜下和临床上所做的观察，是疾病发现的起点。尽管分子生物学日益重要，但显微镜所提供的直观信息，依旧是深入理解疾病发生发展、指导精准诊断和治疗策略制定的不可或缺的基础。这份回顾是对整个血液病理学领域发展历程的深刻洞察，为全球血液病理学界提供了宝贵的经验与启示，共同推动了淋巴瘤精准诊断与治疗的新篇章。
来源：肿瘤瞭望