摘要：随着免疫治疗在肺癌领域的不断拓展，Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗格局正在快速更新。对于可切除人群，围术期免疫治疗已在多项Ⅲ期研究中展现出明确的生存获益

导读

Ⅲ期NSCLC治疗的突破与困境

可切除：典型情况如T3-4N0/N1；

临界可切除：通过新辅助治疗（如化疗或免疫联合）有望降期转化后切除。例如部分T4N0/N1（肿瘤侵犯胸壁、大血管或膈肌但仍有完整切除机会）、以及单站N2甚至个别多站N2；

不可切除：多见于多站或双侧N2/N3，或广泛侵犯大血管、气管、椎体等情况。

然而，在真实临床中，可切除与不可切除的界限并不总是清晰。影像学与病理分站往往存在差异，不同中心对大血管、心包等复杂病灶的切除可行性判断也不一致。这就可能导致一些患者因初始评估偏保守而错失新辅助后降期手术机会；或者虽然接受了手术，却因未能达到R0切除而术后快速复发。这类介于可切除与不可切除之间的人群，即临界可切除患者，长期缺乏标准、规范的治疗模式。

ACCESS研究：为临界Ⅲ期NSCLC搭建动态评估路径

若MDT复评预计可实现R0切除，则患者再接受最多2周期的新辅助治疗后进行手术，并在术后继续接受为期一年的度伐利尤单抗辅助治疗（队列1）；

如MDT复评为不可切除，则患者接受根治性同步放化疗，完成后继续接受一年的度伐利尤单抗巩固治疗（队列2）；

如果队列1患者在额外追加1-2周期新辅助度伐利尤单抗联合含铂化疗后仍评估为不可切除，则允许交叉进入队列2。

研究的主要终点为统一起始治疗后的切除率，次要终点包括：队列1的病理完全缓解率（pCR）、队列2的PFS、全体人群的客观缓解率（ORR）以及EFS。值得注意的是，ACCESS研究并未一开始就规定所有患者接受固定的4周期新辅助，而是采用“2周期起始、必要时追加、确定无法降期就及时转入同步放化疗”的模式：一方面通过早期MDT复评，避免对反应理想的患者进行过度治疗或延误手术时机；另一方面又为临界状态的患者保留了追加疗程的灵活性，最大限度提高手术的可能；同时，对于反应不理想，无法通过新辅助实现转化的患者，也及时转向同步放化疗+免疫巩固治疗的标准路径，避免延误。

专家点评：“切”与“不切”之间，MDT适应性动态决策是关键

临界可切除Ⅲ期NSCLC患者的管理难点在于，治疗路径往往取决于对可切除性的多学科综合判断，不同指南侧重点各异，不同中心在实际执行中也存在差异，从而导致患者最终治疗策略与预后情况不一致。ACCESS研究的设计思路，是先用新辅助度伐利尤单抗联合含铂化疗创造系统性反应，再通过二次MDT量化复评，将患者分流至手术或同步放化疗。这种先系统治疗、再做精确判断的策略，可以减少初始评估的误差，也可能为部分患者争取到降期手术的机会。对于可切除的患者，接受新辅助免疫联合治疗的周期为3-4周期，也与当前主流研究的周期设定相符，避免过度治疗。

从应用前景来看看，ACCESS研究中的“统一起点+动态分流+巩固免疫”模式，不仅填补了Ⅲ期NSCLC临界可切除人群的空白，还可能具有进一步拓展的潜力。例如，在存在寡进展但合并高危生物学特征的可切除患者中，也可尝试引入类似的反应复评，提前识别高复发风险人群并调整术后方案；在不可切除路径中，也可以探索通过增加新辅助周期或强化CRT方案，提升远处控制率。但要推动该策略在更大范围内落地实施，未来仍需进一步建立标准化的评估体系，例如结合影像学变化、纵隔淋巴结变化、代谢活性变化以及ctDNA等进行综合判断，建立更具可操作性的临床决策框架，才可能真正让“切或不切”的判断更加标准化、规范化。

总之，ACCESS研究提供了一种可在临床中操作的新思路，这种方法不仅有助于统一不同中心的决策依据，也可能改善“临界可切除”患者的长期预后，但未来仍需更多大型临床研究与真实世界数据验证其可行性与安全性。

专家简介

- 谭锋维 教授 -

中国医学科学院肿瘤医院胸外科副主任，一党支部书记

廊坊院区胸外科主任

主任医师，博士研究生导师

临床医学博士、生物化学与分子生物学博士

首届医学高层次人才计划“国家优秀青年医师”

中国医师协会胸外科分会常务委员

中华医学会胸心血管外科分会委员

CSCO理事、青理会常务理事、非小细胞肺癌专委会委员

中国抗癌协会青理会常务理事、肺癌整合防筛专委会副主委、肺部整合康复专委会常委、胸腺肿瘤整合康复专委会常委

中国标准化协会卫生健康专委会常务委员

北京医学会胸外科分会委员

主持国家科技重大专项课题、国家重点研发计划课题、国家自然科学基金等各级课题16项

获评中央和国家机关“四好”党员、国家卫生健康委直属机关优秀党务工作者、国之名医·青年新锐等荣誉称号

- 毕楠 教授 -

主任医师 博士研究生导师

中国医学科学院肿瘤医院放疗科副主任，胸组主任

分子肿瘤全国重点实验室PI，美国密歇根大学放疗科访问学者

国家优秀青年医师

CSCO理事、 SCLC专委会副主委、NSCLC 专委会常委、放疗专委会委员

中华医学会放疗分会、抗癌协会放疗专委员会青年学组副组长

抗癌协会肺癌专委会、肿瘤放疗专委会委员

国家卫健委原发性肺癌规范化诊疗指南（2022版）审定专家、 CSCO《小细胞肺癌指南》执笔专家

获IASLC ‘Developing Nation Award’、国家科技进步二等奖、三项省部级科技进步二等奖、北京优秀医师、国之名医等奖项

第一／通讯作者在Lancet Oncol、J Clin Oncol、Ann Oncol、Mol Cancer（2）、Clin Cancer Res（2）、Cancer Res、 Int J Radiat Oncol Biol Phys（专业顶刊，3）、Radiother Oncol（专业顶刊，7）等发表论文，成果入选美国放疗学会ASTRO CME课程、C100、ESI高引论文。

参考文献

1. Forde P M, Spicer J, Lu S, et al. Neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in resectable lung cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2022, 386(21): 1973-1985.

2. Wakelee H, Liberman M, Kato T, et al. Perioperative pembrolizumab for early-stage non–small-cell lung cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2023, 389(6): 491-503.

3. Heymach J V, Harpole D, Mitsudomi T, et al. Perioperative durvalumab for resectable non–small-cell lung cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2023, 389(18): 1672-1684.

4. Antonia S J, Villegas A, Daniel D, et al. Durvalumab after chemoradiotherapy in stage III non–small-cell lung cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(20): 1919-1929.

5. Wang Y, Zhang G, Li R, et al. Durvalumab (D) and chemotherapy followed by either surgery + D or chemoradiotherapy + D in borderline resectable stage III NSCLC. WCLC 2025; P3.18.21.

6. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南 2025[M]. 人民卫生出版社, 2025: 76-86.

撰写：Adipocyte

审校：毕楠教授、谭锋维教授

排版：Aurora

执行：KIKI

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来源：医脉通肿瘤科