摘要：从机制未明到靶点突围：CGRP有望推动前庭性偏头痛走向精准诊疗2025年9月11日至14日，中华医学会第二十八次全国神经病学学术会议（2025NCN）在杭州隆重召开。作为我国神经病学领域最具规模和影响力的学术盛会，本次大会吸引了来自全国及海外的众多专家学者，共

2025年9月11日至14日，中华医学会第二十八次全国神经病学学术会议（2025NCN）在杭州隆重召开。作为我国神经病学领域最具规模和影响力的学术盛会，本次大会吸引了来自全国及海外的众多专家学者，共同聚焦神经系统疾病诊疗的前沿进展与未来方向。

在此次大会上，华中科技大学同济医学院附属同济医院渠文生教授带来了题为《前庭性偏头痛的机制与临床抉择》的专题报告。作为引起反复发作性眩晕的常见原因，前庭性偏头痛（VM）因临床表现异质性大、诊断困难、缺乏机制导向治疗而长期困扰临床。渠文生教授的报告不仅系统梳理了VM的主要病理学说，并结合最新研究进展探讨了针对性的治疗策略，为临床诊疗提供了重要思路。

图 渠文生教授作学术分享

渠文生教授介绍道，VM以反复眩晕为核心症状，涉及三叉神经－血管系统、脑干与小脑等多神经结构异常，是外周（三叉/内耳）与中枢（皮质－脑干）共同参与的神经血管网络病，遗传易感性叠加环境触发因素导致症状爆发。其发病机制涉及皮质扩散抑制学说、神经递质异常学说、三叉神经血管功能障碍、离子通道功能不全学说、中枢信号整合异常学说以及遗传异常学说等。

渠文生教授谈到，皮质扩散抑制（CSD）是指大脑皮质缓慢传播的去极化波，引发神经元短暂兴奋后长期抑制，被认为是偏头痛发作的关键过程，可通过激活三叉神经血管系统，将痛觉信号传递至脑干、丘脑和大脑皮层等高级中枢，并促进降钙素基因相关肽（CGRP）多种血管活性物质的释放，共同参与偏头痛发作。在动物实验中，CSD往往起源于视觉皮质，反映视觉系统对光的敏感性，或是从顶叶前庭皮质启动。一旦启动，CSD依次经过前庭皮质，向颞叶扩散影响听觉处理，随后抵达岛叶参与内脏感觉调节，最终深入脑干，触及前庭神经核与三叉神经核。

其与前庭症状的关联机制主要包括三方面：一是前庭皮质的直接激活引起空间定向障碍和眩晕以及眼震样反应；二是通过皮质－脑干通路次级激活前庭神经核，引发前庭眼反射（VOR）异常与平衡失调；三是触发岛叶-下丘脑通路，加剧交感输出，导致内耳缺血及耳鸣。

图 CSD与前庭症状的关联机制

支持这一学说的证据包括动物模型研究、人类神经影像学以及临床关联性。其中，在临床关联性主要体现在先兆与眩晕的时序（部分VM患者眩晕发作前出现视觉先兆，这提示CSD从枕叶扩散）以及治疗反应（阻断CSD的药物，如托吡酯、丙戊酸对部分VM患者有效）这两部分。

多种神经递质的失衡在VM发病中起核心作用，包括5-羟色胺（5-HT）、CGRP、谷氨酸、去甲肾上腺素（NE）与多巴胺（DA），以及γ-氨基丁酸（GABA）。其中，CGRP是一种由37个氨基酸组成的神经肽，主要通过神经元和血管周围神经纤维释放，在脑和三叉神经血管网络及耳前庭中均有表达。其作用机制可能为三叉神经节（TG）神经元释放CGRP，结合迷路动脉及前庭核受体，触发血管扩张与血－迷路屏障破坏，进而引发内耳水肿，叠加前庭信号紊乱，形成神经血管交互性病理反应。

三叉神经血管系统的异常激活是VM的重要机制。TG激活可释放CGRP、P物质等神经肽，引发脑膜及迷路动脉血管扩张、血浆渗出及神经源性炎症，导致头痛与眩晕并存现象。解剖学上，迷路动脉受交感神经（颈上神经节）和副交感神经（面神经分支）双重调控，而三叉神经-血管反射可通过自主神经通路引发迷路动脉痉挛或扩张。同时，三叉神经脊束核（SpV）与前庭神经核在脑干网状结构中存在突触联系。

其具体机制分为①三叉神经血管反射通路激活：TG的伤害性刺激（如炎症、机械压迫）→ 通过三叉神经脊束核（SpV）→ 激活脑干自主神经中枢（孤束核、网状结构）→ 交感神经兴奋（颈上神经节）→ 迷路动脉痉挛。②神经肽的扩散效应：CGRP可通过血管周围间隙扩散至迷路动脉，引起血管扩张和通透性增加，进而引起内耳水肿；P物质也可促进肥大细胞脱颗粒，引起组胺释放，进一步加重血管渗漏和炎症反应。③中枢敏化：CGRP、P物质等神经肽引起神经源性炎症，进而导致SpV-前庭神经核的突触强化以及丘脑－皮质通路的整合异常，促进中枢敏化。

图 前庭-三叉反射假说机制

图 内耳微循环的神经-血管耦联

动物研究显示，电刺激TG可诱发脑膜血管扩张和前庭行为异常；且直接注射CGRP至内耳或前庭神经核可模拟VM的眩晕发作。人类研究数据包括，fMRI显示VM患者发作期三叉神经核与前庭皮质同步激活；超声造影可见迷路动脉血流波动与症状相关性；且CGRP受体基因（CALCRL）多态性与VM易感性相关。以上为三叉神经血管功能障碍学说提供了证据支持，也进一步提示CGRP靶向药物在VM患者中的应用价值。

特定离子通道的遗传性或获得性功能障碍可导致神经元兴奋性异常、CSD及前庭－三叉网络敏化，进而引发眩晕与头痛的共病现象。与VM相关的离子通道主要包括电压门控钙通道（VGCCs）、TRP通道（TRPM8/TRPV1）、钾通道（KCNK家族）以及钠通道（SCN家族）。

TRP通道：TRPV1激活可引起三叉神经末梢释放CGRP，导致迷路动脉扩张，引起内耳血流紊乱。

钾通道：TRESK通道（KCNK18）失活突变会减少背景钾电流，导致TG神经元自发放电增加及CGRP释放增多，约15%的VM患者携带KCNK18功能丧失性变异支持这一说法。

钠通道：Nav1.1（SCN1A）与 Nav1.7（SCN9A）突变会降低神经元动作电位阈值，导致三叉神经核及前庭神经核过度兴奋。

VM源于多感觉整合网络紊乱，涉及前庭、三叉、视觉及自主神经系统的中枢处理失调，揭示症状复杂性。其解剖学基础为脑干、丘脑、小脑及边缘叶结构异常形成跨模态信号整合障碍，导致头晕与偏头痛的病理联动。其功能环路机制为多模态信息处理失衡引发前庭－脑干－皮层环路异常，触发头晕、眼震及自主神经症状的协同紊乱。

图 前庭系统神经核群的位置与功能异常

大脑异常敏感化导致丘脑－皮层处理过程中多模态感觉整合的调节异常，可能与三叉神经－血管反射产生交互作用。具体而言，前庭信息与伤害性信息的异常处理，可能引发伴有偏头痛特征的短暂性前庭功能障碍。这一过程涉及的中枢整合的关键节点与网络主要包括三方面：一是前庭皮质功能定位异常；二是丘脑作为“信息枢纽”，在接收三叉神经和前庭神经传入信号时，因异常滤波功能导致感觉混淆与时间整合障碍；三是小脑调制功能失效。值得注意的是，VM患者存在中缝核－蓝斑－前庭网络的整合失调，中缝核功能低下会促进CGRP释放，进而激活三叉－前庭反射环路，最终加剧症状。

图 VM患者中缝核-蓝斑-前庭网络的整合失调

渠文生教授指出，中枢信号整合异常学说将VM视为全脑网络病，其本质是感觉－运动－自主神经环路在分子、细胞及系统层面的协同失调，基于此，神经调控与靶向干预（如针对前庭丘脑－皮质通路异常的钙通道调节剂，或针对三叉－丘脑－皮质信号放大的CGRP靶向药物等）可优化治疗策略，同时也强调多系统协同诊疗路径的构建。

特定基因变异通过影响离子通道功能、神经递质代谢及血管调节机制，增加前庭－三叉网络的易感性。遗传异常学说从分子遗传学层面揭示了VM的家族聚集性和个体差异。具体包括离子通道基因、神经递质基因与血管调节基因。

离子通道基因突变为：CACNA1A 基因突变在家族性偏瘫型偏头痛（FHM）家系中被发现，与VM 相关；KCNK18突变会导致TRESK钾通道功能丧失，增加CGRP释放。

神经递质基因相关突变包括：SLC6A4基因多态性影响5-HT再摄取，与VM发作频率相关；CALCRL基因多态性可影响CGRP信号强度，与药物疗效差异相关。

血管调节基因：主要为NOTCH3变异提示部分VM存在血管源性机制。

上述发现为VM 的个体化精准治疗提供了重要依据：通过基因检测明确患者的基因型（如CALCRL基因多态性），可针对性选择CGRP靶向药物等治疗方案，实现“量体裁衣”式的精准干预，不仅能提升治疗效果，更推动了VM从经验性治疗向基于分子分型的精准治疗模式转变。

最后，渠文生教授总结道，中枢多模感觉整合失调是VM发病的核心，外周前庭功能障碍则构成重要辅助因素。异常的大脑敏化引发丘脑－皮质处理过程中多模式感觉整合失调，这种失调可能与三叉神经-血管反射相互作用，而前庭与痛觉信息的异常处理，会导致具有偏头痛特征的短暂性前庭功能障碍。这一复杂病理过程，实则是三叉神经-内耳神经血管功能异常、头痛与前庭神经传导通路的交叉重叠、中枢信号整合紊乱、离子通道功能缺陷及遗传易感性等多重机制交织作用的结果，共同构成了VM发病机制的网络体系。

图 前庭偏头痛发病机制总结

VM作为兼具眩晕与偏头痛特征的复杂神经血管疾病，其诊疗困境长期源于发病机制的多元性与临床表型的异质性。从现有研究来看，VM的发病绝非单一机制所能解释，而是皮质扩散抑制的级联反应、神经递质的失衡调控、三叉神经-血管系统的交互作用、离子通道的功能异常、中枢信号整合的紊乱以及遗传易感性共同构成的“全脑网络病”。这种多维度的机制特征，决定了其治疗必须告别经验性摸索，转向基于机制的精准靶向策略。

在诸多发病机制中，CGRP均发挥了重要作用。作为连接三叉神经激活、血管舒缩异常与前庭信号紊乱的关键分子，CGRP在VM发病进程中扮演着“枢纽”角色，其作用贯穿从神经源性炎症到中枢敏化的多个环节，这提示靶向CGRP通路的治疗在VM患者中的临床价值尤为凸显。临床证据已明确显示，CGRP 靶向药物能有效缓解VM患者的眩晕症状与减少头痛发作频率，而CALCRL基因多态性与疗效差异的关联，更印证了基因型指导下个体化治疗的科学性。

未来，随着机制研究的深化与多组学技术的应用，VM的治疗将进一步从“对症干预” 升级为“病因靶向”，通过精准匹配患者的分子特征与治疗方案，最终实现临床疗效的最大化，为患者带来更具针对性的诊疗获益。

来源：医学界神经频道