摘要：2025年9月11日至14日，中华医学会第二十八次全国神经病学学术会议在杭州举行。作为国内神经病学领域的重要盛会，大会吸引了众多国内外专家学者参会，就神经疾病诊治的前沿进展展开深入交流。

撰文丨周晗

2025年9月11日至14日，中华医学会第二十八次全国神经病学学术会议在杭州举行。作为国内神经病学领域的重要盛会，大会吸引了众多国内外专家学者参会，就神经疾病诊治的前沿进展展开深入交流。

9月12日下午，南方医科大学南方医院研究生硕士景子涵就《谜样的“肌萎缩’血管间质病变导致的非典型肌萎缩病例启示》这一病例进行分享，现笔者对该会议内容进行梳理与解析，以飨读者。

➤ 病例摘要

67岁男性，因“行走困难伴肌肉萎缩5年余，加重4月”入院。

患者2019年因“反复四肢关节红肿痛3年双下肢肌肉萎缩10月余”于外院就诊。当时查体示左侧股四头肌肌力3级，四肢反射亢进，病理征、双侧巴宾斯基征阳性。完善相关检查后，考虑为脊髓型颈椎病，遂行颈椎前路相关手术，但术后症状无明显好转。

患者先后4次在多家医院就诊，行肌电图检查未见明显异常，但肌萎缩症状却不断加重。

2024年6月患者自觉行走困难明显加重，遂再次就诊。

既往史：患者既往行右膝关节镜清理+软骨修整+髌韧带松解、颈前路椎间盘切除tcage植骨融合、颈前路椎间盘切除tcage植骨融合、右下肢动脉溶栓+球囊扩张术手术，有高血压、慢性肾功能不全、腔隙性脑梗死、痛风性关节炎病史，既往感染肺结核，现已治愈。

入院查体：

神志清楚，高级智能正常，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆。

颅神经：下颌反射（+）；咽反射存在，无饮水呛咳；双侧舌肌纤颤，无萎缩或肥厚。

运动系统：四肢肌肉萎缩，近端为主，下肢明显；肌力：左伸髋5-级、左伸膝4级，其余5级；肌张力正常，指鼻试验可，无不自主运动。

腱反射：上肢：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射（+++），胸大肌（+）；下肢：膝反射（+++），跟腱反射（++++），右侧踝阵挛（+）。

病理反射：双侧Hoffmann征（-）；双侧Babinski征、双划征（+）。

➤ 定位诊断：

下颌反射（+），四肢腱反射活跃，踝阵挛（+），病理征（+）、胸大肌反射（+）→定位于上运动神经元；

患者上运动神经元体征突出，但同时存在舌肌纤颤，不除外神经源性肌萎缩，定位于下运动神经元受累；

患者四肢肌肉明显萎缩，近端为主，下肢更重，感觉未见明显异常，不排除合并肌源性病变→定位于肌肉。

➤ 定性诊断：

血管性：患者既往有高血压、腔隙性脑梗死病史，是否是血管性因素引起的锥体束受累；

退行性：患者表现出上运动神经元体征，提示可能的中枢神经系统损伤，但这些体征不足以解释其逐渐加重的肌萎缩，因此需考虑退行性疾病，尤其是运动神经元病；

免疫性：患者有痛风性关节炎及慢性肾功能不全病史，提示可能长期存在炎症反应；

感染继发：患者有肺结核病史，是否存在结核相关的继发性免疫反应或慢性炎症，导致肌肉萎缩和神经功能异常。

➤ 入院完善相关检查：

患者实验室检查提示肾功能不全（肌酐升高、肾小球滤过率降低），但感染、代谢、肿瘤及免疫学指标均未见明显异常。

影像学检查：

1、肌电图：未见神经源性或肌源性损害；RNS未见异常。

图1：图源讲者PPT

2、头颅MRI：右侧放射冠、基底节、双侧丘脑及脑桥陈旧性腔隙性脑梗塞；SWI示双侧丘脑斑点状低信号影，考虑含铁血黄素沉积可能。

图2：图源讲者PPT

3、大腿肌肉MRI：可见大腿肌肉及臀部肌肉稍萎缩，左腿萎缩较重，余未见明显异常。

图3：图源讲者PPT

4、颈椎MRI：C3-4椎体内固定术后；C4/5、C5/6椎间盘突出（中央型）、C6/7椎间盘膨出，继发C4/5-C6/7层面椎管狭窄（左图）;腰椎MRI：L3/4-L5/S1椎间盘膨出并L4/5椎间盘突出（中央偏右）、L5/S1椎间盘突出（中央型）继发椎管轻度狭窄。颈、腰椎退行性变，L3-S1锥体骨髓水肿（右图）。

图4：图源讲者PPT

肌电图多次检查均未提示神经元性或肌源性损害，与显著临床症状不符。头颅MRI见多发陈旧腔梗及慢性小血管病变，但难以解释其进行性肌萎缩；大腿MRI仅见轻度肌萎缩，颈腰椎MRI呈退行性变，亦与当前症状不匹配。

综上，现有辅助检查未能提供明确病因线索。患者主要表现为上运动神经元损害体征，但缺乏下运动神经元或肌肉病变支持，诊断存在困难，需进一步明确方向。

正当诊断陷入困境之时，一次查房却迎来了转机——患者双侧大拇指甲缺如，示指、环指可见三角形甲弧影，左膝关节脱位可见膝关节畸形。

图5：图源讲者PPT

追问病史，患者家族存在缺甲病史！由于患者与家人长时间分隔，无法提供详细的家族病史，因此也未能绘制家系图。

至此，调整诊断方向，结合患者有锥体束损害、四肢肌肉萎缩、双侧大拇指甲缺如+家族缺甲病、左膝关节可见畸形+家族史、既往肾功能不全，考虑：1、遗传性肌萎缩征伴锥体束征病变可能；2、遗传综合征并累及神经系统。

通过AI辅助诊断以及文献资料的查阅，将范围缩小在：

甲髌综合征（NPS）?

运动神经元病?

脊髓病?

遗传性痉挛性截瘫?

进一步完善相关检查后，发现其双侧髂骨翼存在髂骨角（图6），左膝关节外翻伴髌骨外侧移位（图7），以及双眼白内障（图8），符合NPS的典型表现。

图6：图源讲者PPT

图7：图源讲者PPT

图8：图源讲者PPT

患者完善肌肉活检，结果显示肌纤维大小不一、Ⅱ型纤维优势，且免疫组化见各级血管补体沉积，呈慢性血管炎改变（图9）；皮肤活检也提示真皮浅层小血管周围慢性微血管炎（图10）。

图9：图源讲者PPT

图10：图源讲者PPT

最终进行基因检测，前两次结果均为阴性，经第三次复核后证实存在LMX1B基因杂合缺失（图11），为NPS提供了确切的诊断依据。

图11：图源讲者PPT

什么是NPS？

NPS目前治疗措施有哪些？

作为一种遗传病，NPS无特异性治疗，目前以对症治疗为主；

肾脏功能监测，建议定期复查及保护肾脏治疗，应用ACEI/ARB延缓病程必要时透析或肾移植；

骨科干预：髌骨脱位需行稳定术或关节置换，时关节畸形用松解术改善功能；

眼科管理：定期随访青光眼、白内障并及时手术处理；

遗传咨询：行家族成员筛查并进行生育指导。

总结与启示

NPS的临床表现并不局限于指甲和骨骼，此次我们在患者的肌肉和皮肤活检中发现慢性微血管炎，提示甲髌综合征可能存在更广泛的系统性血管受累。临床表型与病理学线索依然是最可靠的诊断指南，即便基因检测前两次阴性，但仍没有放弃。在面对非典型肌萎缩病例时，关注外周体征可能是突破口，拇指甲缺如、骨形，这些“小细节”帮助我们打开了诊断的大门。

[1]Sweeney E, Fryer A, Mountford R, Green A, McIntosh I. Nail patella syndrome: a review of the phenotype aided by developmental biology. J Med Genet. 2003 Mar;40(3):153-62.

[2]Dreyer SD, Zhou G, Baldini A, Winterpacht A, Zabel B, Cole W, Johnson RL, Lee B. Mutations in LMX1B cause abnormal skeletal patterning and renal dysplasia in nail patella syndrome. Nat Genet. 1998 May;19(1):47-50.

来源：医学界神经频道