摘要：研究表明当下糖尿病单药治疗无法满足血糖控制的要求。根据一项回顾性队列研究，二甲双胍作为2型糖尿病治疗的一线首选药物，通过美国GE Centricity电子病历数据库分析，认为二甲双胍单药治疗至少90天的成人T2DM患者只有三分之二糖化血红蛋白能够达标，说明二甲
研究表明当下糖尿病单药治疗无法满足血糖控制的要求。根据一项回顾性队列研究，二甲双胍作为2型糖尿病治疗的一线首选药物，通过美国GE Centricity电子病历数据库分析，认为二甲双胍单药治疗至少90天的成人T2DM患者只有三分之二糖化血红蛋白能够达标，说明二甲双胍单药治疗无法有效控制血糖，联合用药是必然的选择。结合最新国内外指南（如 2025 版《中国糖尿病防治指南》、美国糖尿病协会（ADA）标准），当前糖尿病治疗原则以综合管理、个体化干预和并发症防控为核心，因此糖尿病治疗“最优组合”治疗方案可能就成了人们梦想的思路，那么现实生活中有没有“最优组合”治疗方案呢？今天我们就来探讨一下这个话题！
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一：结合最新指南、通常我们评估糖尿病治疗的好坏需要评估几项内容：
1. 血糖控制目标：患者的HbA1c水平与目标值相差多少？是需要强力降糖还是小幅补充？
2. 低血糖风险：患者的年龄、生活方式（是否规律进餐）、职业（如司机、高空作业）对低风险的耐受程度。
3. 体重影响：患者是否存在超重或肥胖问题？控制体重是治疗的重要目标之一。
4. 并发症及合并症管理：
① 心血管疾病（CVD）：是否已有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心衰？
② 慢性肾脏病（CKD）：肾功能处于什么阶段（eGFR值）？
③ 心力衰竭（HF）：是否有心衰病史或风险？
5. 成本与可及性：药物的价格、医保报销情况以及患者的经济负担。
6. 副作用管理：患者对各类药物胃肠道反应、泌尿生殖道感染等副作用的耐受性。
7. 给药便利性：每日一次的方案比每日多次的依从性更高。
新选择一个好的治疗方案，通常需要满足以上几条要求，满足要求的内容完整说明方案越好，越优秀。
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二、常见的二甲双胍联合方案对比分析
以下表格概述了主流联合方案的特点：
药物类别
代表药物
降糖效力
低血糖风险
对体重影响
心血管/肾脏获益
主要注意事项
磺脲类
格列美脲、格列齐特
增加体重
中性或潜在风险
价格便宜，但需注意低血糖和体重增加
DPP-4抑制剂
西格列汀、利格列汀
中性
中性（心肾安全）
耐受性好，使用简便，价格适中
SGLT2抑制剂
恩格列净、达格列净
减轻体重
显著心肾保护
注意生殖泌尿感染、脱水风险，eGFR限制
GLP-1受体激动剂
利拉鲁肽、司美格鲁肽
显著减轻体重
显著心肾保护
胃肠道反应常见，多为注射剂，价格较高
噻唑烷二酮类
吡格列酮
增加体重（水肿）
可能增加心衰风险
价格便宜，但需监测心功能、骨密度
胰岛素
基础胰岛素（甘精）
增加体重
最强降糖手段，需自我血糖监测，低血糖风险高
备注： DPP-4抑制剂：二肽基肽酶 - 4 抑制剂 SGLT2抑制剂：钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂 GLP-1受体激动剂：胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂 eGFR：估算肾小球滤过率图片来源于网络
三、如何根据患者情况选择“最优组合”？
现代糖尿病治疗理念已从单纯降糖转变为兼顾心血管和肾脏结局的综合管理。
①场景一：对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险的患者
优先选择：SGLT2抑制剂 或 GLP-1受体激动剂。
· 理由：大量研究证实这两类药物能显著降低主要不良心血管事件（如心梗、卒中）的风险和心血管死亡率。它们是目前指南强烈推荐的优选联合方案。
②场景二：对于合并心力衰竭（尤其是HFrEF）或慢性肾脏病（CKD）的患者
· 优先选择：SGLT2抑制剂。
· 理由：SGLT2抑制剂被证实能显著降低心衰住院风险，延缓肾脏疾病的进展（降低尿蛋白、延缓eGFR下降），是这类患者的基石用药之一。
③场景三：对于主要关注低血糖风险、需要简便方案的患者（如老年人）
· 优先选择：DPP-4抑制剂。
· 理由：低血糖风险极低，对体重影响中性，每日一次口服，耐受性良好，非常适合安全性和依从性要求高的患者。
④场景四：对于需要强效降糖且经济条件有限的患者
· 可选选择：磺脲类 或 基础胰岛素。
· 理由：降糖效果强大且价格低廉。但必须严格教育患者识别和预防低血糖，并注意体重增加的问题。
⑤场景五：对于肥胖且需减肥的糖尿病患者
· 优先选择：GLP-1受体激动剂 或 SGLT2抑制剂。
· 理由：GLP-1RA是目前降糖药物中减重效果最显著的类别；SGLT2抑制剂也有一定的减重效果。二者联用二甲双胍可实现“降糖、护心、减重”的多重目标。
⑥场景六：当以上口服药仍无法控制血糖时，胰岛素成了必要选择
· 最终选择：启动胰岛素治疗。通常从基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素）开始，与二甲双胍联用是一种经典且有效的方案。
作用机制：外源性补充胰岛素。
优选人群：血糖明显升高（HbA1c > 9.0%），尤其伴有明显高血糖症状（如多饮、多尿、消瘦）者。
口服降糖药效果不佳者。
处于应激状态（如感染、手术）或妊娠期糖尿病（需人胰岛素）。
注意：联用胰岛素会增加低血糖和体重增加风险，需加强血糖监测和教育。
四：如何选择：
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以下是一个简化的临床决策思路：
第一步：评估并发症如果患者已合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）：首选在二甲双胍基础上加用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂（根据药品说明书和适应症选择）。这两类药是“必选项”，因为它们能直接改善这些并发症的预后。
第二步：评估体重如果患者肥胖（BMI ≥ 28）或超重（BMI ≥ 24）需将减重作为主要目标：首选GLP-1受体激动剂（减重效果最强），次选SGLT2抑制剂（中度减重）。
第三步：评估低血糖风险如果患者低血糖风险高（如老年人、独居、肝肾功能不全）：优先选择不增加低血糖风险的药物，如SGLT2i、GLP-1RA、DPP-4i。避免或谨慎使用磺脲类和胰岛素。
第四步：评估血糖特点如果患者以餐后血糖升高为主：DPP-4i、GLP-1RA、短效磺脲类、α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）可能更合适。如果患者空腹和餐后血糖都高：SGLT2i、胰岛素、TZDs等作用时间较长的药物可能更全面。
第五步：考虑其他因素经济条件好：可优先考虑新型药物（SGLT2i， GLP-1RA）。经济条件一般：DPP-4i、磺脲类仍是可选方案。偏好注射或口服：GLP-1RA多为注射制剂，其他多为口服药。
总结表格
药物类别
降糖效力
体重影响
低血糖风险
心血管获益
肾脏保护
主要考虑因素
SGLT2抑制剂
中到强
减轻
是(心衰、ASCVD)
注意生殖器感染、脱水
GLP-1受体激动剂
显著减轻
是(ASCVD)
可能有益
胃肠道反应、注射剂型
DPP-4抑制剂
中性
很低
中性
中性
简便安全，费用适中
胰岛素
最强
增加
中性/可能有害
中性
需血糖监测、剂量调整
磺脲类
增加
中性/可能有害
中性
价格便宜，但风险高
TZDs
增加
可能有害(心衰)
可能有益
水钠潴留、骨折风险
故根据指南意见：“最优组合”的决策应当在全面评估病情后做出。 包括所有检查报告（包括血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、心脏超声等），需要与与医生进行充分沟通，共同制定最适合个人具体情况的个体化治疗方案。五、总结与核心建议
1. 基石地位：二甲双胍仍是绝大多数2型糖尿病患者的起始和基础治疗。
2. 由于治疗理念转变：选择联合药物时，不仅仅看降糖效果，更要看心血管和肾脏的长期获益。SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂因其明确的心肾保护作用，地位日益提升。
3. 绝对个体化：没有“唯一最优”的组合，只有“最适合某个患者”的组合。故需要结合患者的具体病情、个人意愿和经济状况共同决策。
来源：甲状腺健康大讲堂