摘要：慢性肾脏病（CKD）是影响人类健康的重大公共卫生问题。老年人群因其特殊的生理特点和多系统共病状态，是CKD的高发人群。针对老年CKD患者，临床需制定个体化的诊断标准、分期方法、筛查策略、综合评估方案及治疗原则。
慢性肾脏病（CKD）是影响人类健康的重大公共卫生问题。老年人群因其特殊的生理特点和多系统共病状态，是CKD的高发人群。针对老年CKD患者，临床需制定个体化的诊断标准、分期方法、筛查策略、综合评估方案及治疗原则。
2025年8月7-10日，中国医师协会肾脏内科医师分会（CNA）2025年学术年会在武汉召开，全国各地的肾脏病学专家、临床医师和科研工作者齐聚一堂，共襄学术盛宴。会议期间，医脉通特邀复旦大学附属华东医院肖婧教授，就老年慢性肾脏病患者肾功能评估标准及肾脏保护与基础疾病管理的治疗优先级平衡策略进行深入探讨。
Q
老年人群是慢性肾脏病的高发群体，老年慢性肾脏病患者常存在肌肉量减少、营养状态波动等情况，这会影响血肌酐对肾功能的评估准确性。在临床中，您会结合哪些指标来更精准地判断老年患者的肾功能分期？
肖婧教授
为帮助老年朋友精准评估肾功能，可从三个方面综合考量。 首先，正常衰老会导致肾小球滤过率（eGFR）下降，而要区分这种下降是衰老所致还是疾病引起，蛋白尿是关键指标。尿常规可初步判断是否存在蛋白尿，但更精准的方式是检测尿白蛋白与肌酐的比值（UACR），这一指标能更敏感地早期发现肾脏损伤。例如，若老年患者的eGFR降至60 ml/min/1.73m² 以下，但无蛋白尿且UACR正常，只需密切监测随访即可。因此，关注是否存在蛋白尿，是判断肾功能是否真正受损的重要依据。
其次，老年朋友常出现肌肉量减少、营养状况不佳等情况，而肌酐指标易受这些因素影响。相比之下，胱抑素C受肌肉含量的影响较小，但它并非完美无缺，也会受到炎症、糖尿病状态、激素使用等非肾脏疾病因素的干扰。因此，临床上推荐联合使用肌酐和胱抑素C，再通过CKD-EPI公式评估老年人群肾功能。这一方法也是目前最新版《老年慢性肾脏病综合管理指南（2025年版）》特别推荐的，能相对准确地评估老年人的肾功能。
第三，肾脏功能储备这一指标在临床中虽应用较少，但对老年人尤为重要，它能反映身体在应激状态下可调动的肾脏功能。以往评估需通过蛋白质负荷试验，即负荷前后检测肌酐评估eGFR，再计算差值，操作较为繁琐。不过，随着技术发展，尤其是肾脏超声技术的进步，现在可通过检测肾脏实质阻力指数的变化来间接反映肾脏功能储备：在腹腔承受相当于自身体重10%的压力前后，分别检测肾脏实质阻力指数，通过其变化程度，能更敏感、更早地反映老年朋友的肾功能状况。
综上，建议结合尿白蛋白与肌酐的比值、通过胱抑素C及肌酐经CKD-EPI公式得出的评估结果，以及肾脏功能储备这三方面，来全面反映老年人的肾功能情况。
Q
老年慢性肾脏病患者往往合并多种基础病，需长期服用多种药物，这会增加药物性肾损伤和不良反应风险。在选择降压药、降糖药、降脂药时，您会如何平衡“肾脏保护”与“基础病控制”的优先级？
这也是老年群体与非老年群体存在差异的一点：老年患者往往合并多种基础疾病，自身肾功能状态较差，对药物的敏感性更高，受药物影响的风险也更大。同时，他们服用的药物种类较多，且常存在认知功能障碍，因此很多时候不清楚各类药物的正确服用方法。针对这一问题，临床实践中究竟是需要增加保肾药，还是应精简用药、选择最合适的药物以达到治疗目标，值得深入探讨。对此，我提出三点建议：
第一，务必进行全面的老年综合评估。目前，老年综合评估在肾内科领域的应用相对较少——尽管老年医学领域对其极为重视，但真正将老年医学与肾脏病学相结合的综合评估仍较为少见。在复旦大学附属华东医院，我们在这方面开展了较多工作：除评估肾脏本身的功能状态外，还会全面评估老年患者的整体情况，包括认知功能、营养状态、衰弱、共病、合并用药情况、跌倒风险及社会支持等。明确患者当前的行动能力、认知水平和营养状况，为后续肾脏病治疗方案的选择提供依据。需要特别强调的是，老年综合评估中，营养与康复是两个重要方面，这也提示老年患者的管理不应仅局限于药物治疗。此外，药剂师的专业介入也至关重要，他们能帮助老年患者更科学地评估药物使用。
第二，优先考虑具有明确肾脏保护作用的降压药、降糖药、降脂药。以降压药为例，RAS抑制剂是保护肾脏的首选药物，但对于老年患者，需先通过第一步的综合评估排除跌倒风险——若患者已存在跌倒风险，使用RAS抑制剂可能导致血压过低，增加跌倒及后续并发症的风险，反而得不偿失。因此，需在综合评估确认安全的前提下，再选择具有保肾作用的药物。降糖药的选择同样如此：在非老年糖尿病患者中，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂作为具有明确肾脏保护作用的降糖药物，推荐优先使用。但老年患者本身肌肉含量较低，使用SGLT2抑制剂可能进一步降低体重，影响营养状况；GLP-1受体激动剂则可能加重老年患者本就存在的胃肠道不适，导致恶心、呕吐等不良反应。因此，这类药物的使用仍需基于综合评估的结果。降脂药的选择也需结合老年患者的饮食和营养状况，在遵循指南要求控制低密度脂蛋白、甘油三酯等指标的同时，进行个体化决策。
第三，必须优先保障安全性，避免药物危害，并为患者制定详细的用药清单。老年患者常同时服用多种药物，例如可能在心内科就诊时开具抗血小板药物，在肾内科就诊时又结合另一种抗血小板药物，从而导致重复用药。因此，我在临床中会为老年患者整理用药清单，详细列出降压药、降脂药、降糖药等各类药物的名称、剂量及服用方法，打印后交由患者，嘱咐其每次就诊，包括就诊其他科室时携带，以便医生了解其用药史，避免重复处方。此外，老年患者使用NSAIDs类药物、止痛药、利尿剂及中草药时需格外谨慎：非必要情况下，应避免处方NSAIDs类止痛药、不明成分的中草药，若需使用中草药，需在中医科医生规范指导下进行。在制定用药清单的过程中，还需密切监测患者病情变化：若指标达标、出现严重副作用如高钾血症或eGFR下降超过30%，需及时调整用药。我通常会在清单上标注日期，以便下次就诊时参考，同时通过监测肾功能、血钾、蛋白尿、糖化血红蛋白及血脂等指标，实现对患者的密切随访和精细化管理，这一点至关重要。
审稿专家：肖婧教授
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。仅供HCP观看。
来源：医脉通肾内频道一点号1
