摘要：近年来，山东省济南市平阴县医保局在省、市医保部门的大力支持和指导下，始终坚持以人民为中心的发展思想，通过构建“1234”基层服务体系，积极探索县域医保经办模式，着力打造“幸福医保”平阴品牌。

近日

由国家医疗保障局主管的

《中国医疗保险》杂志总第233期

刊登《构建“1234”基层服务体系 打造“幸福医保”平阴品牌》

为题的宣传稿件

对我县积极探索县域医保经办模式的经验做法

进行了相关报道

全文转载如下

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近年来，山东省济南市平阴县医保局在省、市医保部门的大力支持和指导下，始终坚持以人民为中心的发展思想，通过构建“1234”基层服务体系，积极探索县域医保经办模式，着力打造“幸福医保”平阴品牌。

坚持“一个定位”

让经办服务更有“温度”

平阴县始终坚持党建引领，紧紧围绕“幸福医保”这个定位，为参保群众提供更加舒适、便捷、高效的医保服务。

一是以标准化经办筑基“幸福医保”。按照国家医保经办服务系列地方标准和医保经办服务事项清单要求，统一规范医保工作站点业务流程，安排专项资金进一步提升县级医保服务大厅软硬件设施，改善大厅服务环境。统一设置服务窗口、规划服务区域、提供便民设施、开展“帮办代办”、开通“绿色通道”等多项举措，满足群众办理业务的需求，为群众提供优质便捷的基础服务。

二是以规范化经办建设“幸福医保”。建立并完善管理制度和服务规范，突出党建引领作用，认真落实首问负责制、岗位责任制、服务承诺制、容缺受理制、限时办结制、否定报备制、延时服务制、预约制等制度，落实AB岗工作服务机制，建立权责清单，做到服务行为规范化。

三是以高效能经办支撑“幸福医保”。县级医保服务大厅设置多个综合受理窗口，与“一网通办”“就近办理”相结合，实行“一窗受理”，群众只需跑一趟腿、进一扇门、到一个窗口、填一张表单、交一份材料就能完成整个场景的医保业务，解决了群众在不同窗口之间“来回跑”“反复跑”等问题。所有镇街医保窗口、医保工作站均实行掌上预约办理，群众可选择最近的医保窗口就近办理。率先在全市县区医保大厅启用“好差评”服务终端评价，以线上线下相结合、一次一评、一事一评等方式，为群众搭建反映问题的平台。

织密“两张网络”

让经办管理更有“广度”

平阴县医保局立足群众需求，织密医疗保障“服务网”“安全网”，持续推进基层管理服务体系建设，打造“十五分钟医保服务圈”，筑牢医保基金防线。

一是以服务为“经”延伸经办触角。以县政府名义下发《关于在镇街便民服务中心设置医保服务窗口的通知》，由镇街政府明确1名班子成员分管医保工作，设置医保专员为镇街中层正职岗位，另外配备两到三名工作人员，确保医保工作有专人分管、专人负责、专人经办，同时由村“两委”委员或乡村振兴专员担任村级协理员，形成县、镇、村三级医保服务体系。科学规划使用相关经费，保障站点及工作人员的稳定性。当前，居民参保登记、异地就医备案等20余项医保经办业务下沉至镇街；政策宣传、信息查询等9项医保服务事项下沉至村（社区）。依托县、镇、村三级医保服务体系，全面安排部署城乡居民参保登记、医保电子凭证激活应用、长护险摸排等工作。同时，将县医保局全局职工分为8个网格小组，分别对接8个镇街，开展业务培训指导和督导检查，连续四年组织开展镇街“医保明白人”培训班，累计组织32个培训班次，培训人员1600余人次，切实提升基层医保服务能力。

二是以安全为“纬”织密管理网络。坚持要求实名就诊，规范参保人诊疗行为，参保人到定点医疗机构就诊时，必须持本人的就诊卡或身份证、医保电子凭证等身份凭证，接诊医生核实患者身份后在系统中准确录入诊断信息。坚持公开透明，村卫生室及社区卫生服务站负责人每月要对所在辖区就诊患者报销费用明细进行公示，接受患者及社会的监督。坚持合理合规合法，各卫生院、各社区卫生服务中心负责对辖区内村卫生室或社区卫生服务站每月产生的医保费用进行逐人逐项核实，确保结算数据准确、合理、合规、合法。坚持齐抓共管，联合卫生健康部门不定期组织检查人员对村卫生室、社区卫生服务站进行抽查，每年完成一次全覆盖检查，持续推进基层医疗机构改进提升。

强化“三个支撑”

让基层服务更有“力度”

平阴县医保局始终坚持制度引领，强化内控管理、基金监管、绩效考核在经办服务中的支撑保障作用。

一是以内控管理为支撑提升服务质效。建立全员责任体系，逐人逐岗明确具体工作任务、工作标准。对于涉及支付内控的工作人员定期进行岗位轮换，促进员工全面掌握业务。规范业务经办平台权限管理，加强安全教育，严防泄密情况出现。加强学习应用，通过开展素质能力提升行动、内部业务培训、医保政策答题竞赛以及业务场景模拟演练等形式，提升业务素能，模拟真实场景下可能遇到的问题，实实在在让业务素能融入现实具体案例。抓牢作风建设，转变工作作风，坚持当日事当日办，做好工作衔接；围绕新的经办流程和政策标准，不定期对大厅经办人员开展培训考核，要求其在日常工作中做到诚心、贴心、耐心，切实站在“为群众办实事”的角度提供高效优质的医保服务，不断增强参保群众的获得感。

二是以基层监管为支撑规范服务行为。制定基层医疗卫生机构医保基金使用管理相关的五项制度，进一步规范就医流程，促进医疗机构加强自身建设和管理。构建智能监管体系，实现对医保基金使用情况的全方位、全流程、全环节监控，确保疾病诊断与处方药物相一致。开展数据比对，加强与公安、民政、卫生健康部门交流，并充分发挥村卫生室信息源头优势，及时获取死亡人员信息，有效防止医保基金“跑冒滴漏”。

三是以绩效考核为支撑激励服务提质。首先，细化考核内容。将定点医药机构基础管理、绩效考核指标管控、满意度调查、配合医保改革工作情况等作为考核内容，采取日常检查、专项检查和年终评比相结合方式，通过事中规范、事后监督，促使医药机构主动加强内部管理，全面提升全县定点医药机构基金使用规范水平。其次，分类进行差异化考核。针对定点医疗机构不同类型，分别制定考核细则；以协议条款为依据，根据支付方式细化为按DRG支付、住院按项目付费、非住院按项目付费等多种情况分别制定考核表；根据定点医药机构年度考核得分情况，确定考核等级并纳入信用管理，将考核结果等级较低的定点医药机构作为重点核查对象。再次，开展多形式考核，线上依托医保智能审核系统建立定点医药机构协议管理绩效考核项目库，并根据医保政策和每年协议条款变更等情况动态调整考核项目；线下依据日常动态管理、信用评价体系和落实医保改革工作情况综合赋分，对定点医药机构医保工作进行全面评估和检查，倒逼机构持续加强内部管理，不断提升医疗服务质量和效率。

围绕“四项重点”

让便民服务更有“深度”

平阴县医保局始终聚焦群众身边的堵点难点问题，以信息化为导向，统筹推进参保扩面、发挥长期护理保险作用、加强医保电子凭证应用、强化异地就医直接结算，利用数字化手段持续优化医疗保障服务环境，推进全县医保事业高质量发展。

一是紧跟任务目标，统筹推进参保扩面。强化组织领导，及时启动2025年度城乡居民参保登记工作，第一时间召开全县工作会议，全面安排部署城乡居民参保缴费工作，分管县长亲自调度，紧盯进度。部门高效配合，县医保局对接教体局、税务局、人社局等部门，调取参保人员信息数据；与县民政、残联、乡村振兴、退役军人事务四部门联络，安排部署各类政府资助人员参保缴费工作。发挥三级经办优势，将参保扩面纳入全方位目标考核，工作任务层层分解，充分利用三级医保服务网络，对本行政区域内常住人口、外出务工人员、常居外地人员的参保情况进行地毯式排查，健全参保长效机制，加快建设“一人一档”全民参保数据库，采取主动联系、“点对点” 服务等措施，引导帮助群众完成参保缴费。

二是长护险扩围提质，打造护理服务新模式。建立健全长护险经办服务体系，实现市级政策支持、县级管理部署、乡镇级协同推进、村级精准落实的“四级医保 + 党建引领”长护险工作新模式。积极发挥基层党组织的引领作用，各镇街中有条件的村（社区）成立红色长护险先锋队，发扬党员的“先锋”带动作用，秉承“参保人员在哪里，长护险服务就延伸到哪里”的理念，充分参与到社区、村居服务中，宣传长护险知识、解读长护险政策，积极开展帮办代办、政策宣传、监督管理等工作，努力实现服务群众“零距离”，架起群众与长护险的“连心桥”。优化服务质量，组织各长护险定点服务机构按时签订服务协议，对机构监督管理、优化服务流程、提高工作透明度等重点工作安排部署。通过不定期召开专题调研会、电话回访等方式对长护险护理服务工作开展情况进行深入调研，帮助5家公立定点长护险护理服务机构找准目标定位，鼓励有条件的长护险护理服务机构结合服务对象特点和需求，适当增加康复器具，让有康复条件的患者通过长护险护理服务进一步改善身体状况。创新服务项目，在原有护理服务项目的基础上，积极探索将辅具租赁项目纳入长护险服务范围，进一步减轻失能家庭经济负担。截至2024年底，全县定点长护险护理服务机构有11家，医护服务团队工作人员344人，享受长期护理保险服务的失能人员1689人。

三是强化异地就医直接结算，解决异地就医难题。聚焦流动人口的就医结算需求，不断扩大异地就医直接结算范围，从职工医保到居民医保，从基本医保到大病保险、医疗救助，从住院费用到普通门诊和门诊慢特病，实现全地域、全人群、全险种、全费用异地就医直接结算。县域内参保群众在全国范围内就医时，不需要办理转诊转院手续，并在全省范围内取消了临时异地就医备案手续，基本解决了县域内参保群众外出就医垫资跑腿问题。外地群众来平阴已实现住院、门诊慢特病和门诊统筹国内异地即时结算，异地就医费用报销更加便捷。

四是加强医保电子凭证全流程应用，提升医保服务效能。县医保局组织专业力量，派出专门工作组，到全县8个镇街、参保单位、两定机构和村卫生室等，采取集中轮训、工作推进会、座谈交流会等方式积极开展医保电子凭证推广使用。截至2024年12月，全县医保电子凭证激活率达到92.56%。县域内医保服务大厅、镇街医保服务中心、两定机构已经全部开通医保电子凭证应用。全县所有需要身份核验、进行医保结算的场景，均支持使用医保电子凭证办理。在县二级医疗机构，包括挂号、诊间核验身份、支付、取药、取报告等在内的14个应用场景已全部实现刷医保电子凭证即可办理。全县78家定点医药机构安装医保“刷脸支付”设备终端，实现了平阴县医保结算服务从“持卡”到“扫码”再到“刷脸”的转变。

来源：掌上平阴