寰枕关节脱位、棘突骨折、颅面骨多发骨折患者行肌间隙入路寰枢椎后路固定术

摘要：患者于 3 天前在劳动时不慎被收割机绞砸伤，致头颈部、面部、胸廓、双上肢等全身多发外伤，伴开放创面及出血。伤后即出现昏迷，约20min后清醒。否认大小便失禁、四肢感觉肌力障碍等瘫痪表现；恢复清醒后未再出现昏睡、昏迷等神志障碍；否认呼吸困难、胸闷气促，否认剧烈咳

一

一般情况

患者，54岁男性，身高170cm，体重70kg，BMI 24.2kg/m2。

【主诉】

绞砸伤致头颈活动受限3天。

【现病史】

患者于 3 天前在劳动时不慎被收割机绞砸伤，致头颈部、面部、胸廓、双上肢等全身多发外伤，伴开放创面及出血。伤后即出现昏迷，约20min后清醒。否认大小便失禁、四肢感觉肌力障碍等瘫痪表现；恢复清醒后未再出现昏睡、昏迷等神志障碍；否认呼吸困难、胸闷气促，否认剧烈咳嗽、咳痰或咯血，否认鼻孔、外耳、口腔流清亮液。外院急诊头颅、颈椎CT重建：左额窦前壁、右眼眶外侧壁、双侧上颌骨额突骨折，右颧弓可疑骨折；右侧顶枕部、左额部、右眼眶周围软组织损伤，寰椎-枕骨部骨折脱位，齿突骨折，寰枢间无明显脱位；C4～5棘突骨折。胸腹部、骨盆CT三维重建：右第5前肋骨折。急诊行头皮、右眼睑皮肤软组织切割伤清创缝合，头部创面包扎，头颈部戴颈托制动，输液止痛等对症治疗。因多发伤，伤情重，转往上级医院脊柱外科急诊就诊，考虑：寰枕关节旋转脱位。多科室会诊后行清创缝合术及术后抗感染、换药、观察创面等治疗。2天前于我院急诊就诊，更换头颈胸外支具制动保护，完善相关检查、留观、对症治疗。以“寰枕关节脱位”收住院。病程中患者否认大小便失禁、四肢感觉肌力活动障碍等瘫痪表现，大便未解，小便正常；头面、颈部、胸部、上肢多发疼痛，VAS 5～6分；否认高热、寒战、呼吸困难，自觉轻微咳嗽、痰不易咳出、痰量少；饮食一般；神志清，正常对答，精神及睡眠差。

【既往史】

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

【术前检验】

血红蛋白102g/L，尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能大致正常。

【术前检查】

胸部CT：右侧第5肋断端对位可，无明显胸腔积液及气胸，后复查未见胸腔积液和气胸增加。颈椎MRI：寰枕关节旋转脱位、C4～5棘突骨折、C2～3水平椎管外硬膜外血肿？C3～6椎间盘轻度突出。心电图、超声心动图，颈动脉、双下肢超声及其余检查均未见明显异常。

【入院诊断】

寰枕关节脱位（纵向伴旋转脱位），颅面骨多发骨折，C4～5棘突骨折，右第5肋骨折伴右肺挫伤，头面部、上肢、胸壁多发软组织挫伤。

【拟行手术】

后路寰枢椎弓根螺钉、钛板内固定，局部皮瓣转移修复术。预计手术时间：3h；预计出血量：200ml；备悬浮红细胞2U；备 ICU。

二

术前评估

（一）气道评估

头颈制动，张口度＞3横指，甲颏距离5cm（中立位），Mallampati 分级Ⅱ级，存在困难插管可能（图15-1）。

图 15-1 头颅中立位牵引示意图

（二）重要脏器功能评估与ASA分级

心功能：Ⅰ级；ASA分级：Ⅰ级。

（三）术前多学科会诊

胸外科会诊：暂无特殊处理，建议胸带固定，对症止痛治疗，注意患者生命体征及肺部呼吸音。眼科会诊：CT示右眼眶外侧壁骨折，但患者目前眼球运动正常，无明显复视，无特殊处置。

三

手术介绍

外伤是引起寰枢椎、寰枕关节脱位常见原因，常可并发四肢瘫痪及生命中枢危象［1］。CT和MRI观察寰枢椎结构变化，脊髓受压形态、位置、程度、范围及脊髓信号异常与否。头颈CTA有助于观察椎动脉走行及有无变异，根据椎动脉走行选择合适的置钉位置等。

寰枕和寰枢椎外伤患者需保持颈部中立位制动，有时需行持续小重量骨牵引。大部分采取后路手术方式，在麻醉后持续牵引行后路复位固定融合，固定方法包括枕颈固定、固定寰枢关节及固定寰椎和枢椎的椎弓根或侧块，再加上自体骨的融合［2］。

枕颈固定术（occipitocervical fixation，OCF）又称颅颈固定术，是用于治疗颅骨与颈椎之间不稳定的手术［3］。颅颈交界区的解剖结构复杂、活动度较大，进行固定和融合术时，需使用现代螺钉-钢板-棒结构实现刚性内固定（图 15-2）。

图 15-2 枕颈固定示意图

四

麻醉计划

拟行经口气管插管全身麻醉。患者头颈固定状态，但张口度＞3横指，甲颏距离达5cm（中立位），Mallampati 分级Ⅱ级，同时面部软组织无明显肿胀，考虑面罩通气困难可能小。充分吸氧去氮后，行快速诱导，诱导药物为舒芬太尼2μg，丙泊酚2mg/kg，顺阿曲库铵1.5mg/kg，7.5#加强气管导管，准备可视喉镜、视可尼可视喉镜和纤维支气管镜，头颈部中立位下插管。术中监测：ABP、SpO2、ECG、BIS，间断行血糖监测、血气及电解质分析，监测尿量、出血量等。术后采取延迟拔管策略，返回 ICU进一步治疗。

五

麻醉管理要点

寰枕和寰枢椎区域毗邻重要结构，曾被视为手术的禁区。因手术部位深在，解剖复杂，可能会累及延髓生命中枢及椎-基底动脉，手术难度大、风险高。同时也给麻醉管理带来气道管理、循环不稳定等方面的挑战［4］。

（一）困难气管插管

寰枕和寰枢椎外伤后，常要求严格头颈中立位，以防止头颈活动造成进一步损伤，临床常见持续头颅牵引或Halo-vest支架外固定。因此气管插管可能存在困难，应做好完备的备用方案。处理此类气道的工具有纤维支气管镜、视可尼可视喉镜等，保证在头颈部中立位下气管插管。也可以采用清醒下气管插管，随时评估脊髓功能状况。

（二）困难面罩通气

患者因颈部固定，可能存在困难气管插管，同时患者合并颅面部骨折，应谨慎评估困难面罩通气的可能，警惕出现不能插管、不能通气（cannot intubate and cannot ventilate，CICV）的极端情况。术前应仔细评估面部情况，如存在严重肿胀、外伤畸形，可能导致面罩通气困难，则行清醒下气管插管。

（三）循环管理

注意脊髓功能损伤情况，评估损伤平面，对于高位颈脊髓损伤，术中循环管理有一定挑战。寰枕和寰枢椎手术患者的循环管理除全身麻醉常规的液体管理及麻醉深度控制、麻醉药物应用等因素之外，术中血管损伤导致的出血和缺血对患者的循环管理产生显著影响。

（四）神经系统管理

寰枢椎手术损伤椎动脉而引发的脑缺血并不罕见。枕颈固定手术的枕部固定螺钉有穿透颅骨损伤血管的可能性，由此可能导致颅内出血的不良事件。因此，在苏醒期间谨慎评估神经功能。

（五）气管拔管策略

术前应评估有无呼吸肌麻痹，谨慎选择术后拔管方案。行后路融合内固定后，尤其是枕颈固定后，头颈活动度进一步下降，可能造成再次插管困难。因此建议损伤重、时间手术长、出血量大者采取延迟拔管策略，术后带气管导管入ICU进一步呼吸及支持治疗，对于严重呼吸肌麻痹患者，应尽早选择气管切开［4］。

田杨编写刘慧丽校审

六

参考文献

［1］Goel A，Desai K I，Muzumdar D P. Atlantoaxial fixation using plate and screw method：a report of 160 treated patients. Neurosurgery，2002，51（6）：1351-1357. ［2］党耕町，王超，闫明，等 . 后路寰枢椎侧块钉板固定植骨融合术的临床初探：中国脊柱脊髓杂志， 2003，13（1）：7-10. ［3］王圣林，李危石 . 寰枢椎脱位的诊疗现状及争议 . 中国脊柱脊髓杂志，2024，34（03）：225-226. ［4］高雅，徐懋 . 寰枢椎脱位手术的麻醉管理进展 . 中国微创外科杂志，2021，21（08）：726-731.