摘要：作者单位：100730 北京医院心血管内科 国家老年医学中心 北京协和医学院 中国医学科学院；100730 北京医院心血管内科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院；330006 南昌大学第二附属医院心内科；510080 广州，广东省人民医院心内科
中国心血管杂志2025Chinese Journal of Cardiovascular Medicine
本刊为北大《中文核心期刊要目总览》2023年版入编期刊、科技期刊世界影响力指数（WJCI）报告2024收录期刊、中国科学引文数据库（CSCD）来源期刊（2025—2026年度）、中国科技核心期刊、武大（RCCSE）核心期刊，欢迎来稿！
photo by tare
不同流量梯度主动脉瓣狭窄患者的临床特点和
接受经导管主动脉瓣置换术后1年的结局分析
Clinical characteristics and one-year outcomes of patients with aortic stenosis stratified by flow gradient patterns undergoing transcatheter aortic valve replacement
赵小涵 郭颖 钟优 王翔 孟旭阳 李辉 张闻多 吴延庆 罗建方 刘先宝 吴永健 汪芳 张慧平
作者单位：100730 北京医院心血管内科 国家老年医学中心 北京协和医学院 中国医学科学院；100730 北京医院心血管内科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院；330006 南昌大学第二附属医院心内科；510080 广州，广东省人民医院心内科 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所；310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院心血管内科；100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院冠心病诊疗中心
通信作者：吴永健，电子信箱：yongjianwu_nccd@163.com；汪芳，电子信箱：bjh_wangfang@163.com；张慧平，电子信箱：huipingzhang73@163.com
引用本文：
赵小涵, 郭颖, 钟优, 等. 不同流量梯度主动脉瓣狭窄患者的临床特点和接受经导管主动脉瓣置换术后1年的结局分析[J]. 中国心血管杂志, 2025, 30(3)： 254-262. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2025.03.005.
zhai
摘
yao
要
目的
比较接受经导管主动脉瓣置换术(TAVR)治疗的经典型低流量低压差主动脉瓣狭窄(cLFLG-AS)、正常流量低压差主动脉瓣狭窄(NFLG-AS)与高压差主动脉瓣狭窄(HG-AS)患者的临床特征和1年结局。
方法
前瞻性、全国性、多中心China-DVD队列研究的事后分析。连续纳入2022年1月至2023年12月共5家心脏瓣膜中心接受TAVR治疗的858例重度AS患者，其中男性462例，占比53.8%。根据术前超声心动图参数将所有主动脉瓣口面积(AVA)22。通过多元logistic回归分析、Kalpan-Meier生存分析及Cox比例风险模型分析接受TAVR治疗后不同流量梯度AS患者的特征及1年结局。结果
与NFLG-AS组相比，cLFLG-AS组患者的左心室明显扩大[左心室舒张末内径：58.5(52.8，65.0) mm比46.0(43.0，50.0) mm]，入院纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅲ/Ⅳ级(85.5%比66.7%)和合并中度以上二尖瓣反流(56.6%比16.2%)的比例更高(均为POR=1.073，95%CI：1.035 ~ 1.112，POR=1.871，95%CI：1.175~2.979，P=0.008)、较小的左心室(OR=0.945，95%CI：0.916~0.975，POR=0.869，95%CI：0.814~0.927，PHR=3.163，95%CI：1.204~8.314，P=0.019)。
结论
在TAVR患者中，左心室扩大在cLFLG-AS患者中更显著；与常见的HG-AS患者相比，NFLG-AS患者的预后则更差。
经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)已成为老年、外科高危主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)患者的标准治疗。重度AS的诊断主要根据经胸超声心动图采集的主动脉瓣口面积(aortic valve area，AVA)和主动脉瓣跨瓣平均压差(mean gradient，MG)。然而，20%~30%的重度AS患者存在AVA和MG不一致的现象，提示重度AS患者存在不同的流量梯度状态[1]。欧洲心脏病学会据此提出了重度AS的新四分法，重点关注了低压差类型AS人群。将MG≥40mmHg、AVA22222[2]LVEF是评价左心室功能的重要指标LVEF降低、左心收缩功能严重受损，cLFLG-，而LVEF保留的低压差AS 则多有向心性肥厚、舒张功能不全等限制性病理生理改变[3]。而NFLG-AS，与其他类型AS相比，其心功能保留较好[3]。尽管2021年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会指南推荐对HG-AS和由多巴酚丁胺负荷超声确诊的cLFLG-AS患者进行TAVR治疗[2]，但有研究显示，接受TAVR治疗的cLFLG-AS患者远期死亡率仍高于HG-AS[1，4]。对于NFLG-AS患者预后的研究尚存在争议，不同的研究得出的结论不一致。Taniguchi等[5]的研究发现，CT显示严重主动脉瓣钙化的患者，42%符合重度NFLG-AS诊断，但仅20%的患者最终接受了TAVR治疗。目前，NFLG-AS接受TAVR治疗的比例低于其他类型AS，且缺乏相关研究。本研究旨在分析不同流量梯度AS患者的临床特点和接受TAVR治疗后的1年结局。1 对象和方法
1.1 研究对象
本研究为前瞻性、全国性、多中心的中国老年瓣膜病(China elDerly Valve Disease，China-DVD)队列研究的事后分析。连续纳入2022年1月至2023年12月期间5家心脏瓣膜中心接受TAVR治疗的重度AS患者858例[包括北京医院 国家老年医学中心(85例)、中国医学科学院阜外医院(318例)、浙江大学医学院附属第二医院(237例)、广东省人民医院(152例)、南昌大学第二附属医院(66例)]，年龄64~93岁，中位年龄74.0(70.0，79.0)岁，其中男性462例，占比53.8%。纳入标准：(1)术前超声心动图诊断为重度AS(AVA2)；(2)经多学科心脏团队评估符合TAVR指征；(3)手术成功，定义为瓣膜精准释放、术后跨瓣压差显著降低，且未发生严重瓣周漏、循环崩溃或冠状动脉闭塞等并发症[6-7]。排除标准：(1)基线超声心动图数据缺失；(2)失访；(3)术中转外科手术。将纳入的858例患者，根据术前超声心动图参数分为3组：(1)HG-AS组(683例)：MG≥40 mmHg；(2)cLFLG-AS组(76例)：MG2。由于pLFLG-AS是一种较为特殊的类型，各研究中心接受TAVR治疗的患者较少(1.0%)，故本研究未纳入分析此类型患者(图1)。研究遵循《赫尔辛基宣言》伦理准则，方案经阜外医院伦理委员会审查批准(批号：2021-1477)和北京医院伦理委员会审查批准(批号：2021BJYYEC-167-01)，息采集的伦理批准上述伦理批件涵盖了数据库建设和患者信，本研究是基于已批准数据平台的子研究。所有患者均签署书面知情同意书。注：TAVR，经导管主动脉瓣置换术；LVEF，左心室射血分数；SVI，每搏输出量指数；HG-AS，高压差主动脉瓣狭窄；cLFLG-AS，经典型低流量低压差主动脉瓣狭窄；NFLG-AS，正常流量低压差主动脉瓣狭窄；pLFLG-AS，反常型低流量低压差主动脉瓣狭窄
图1 研究对象纳入流程图
1.2 数据收集与研究方法
收集患者基线临床资料，包括人口学特征(年龄、性别)、体格指标(体质指数、体表面积)、合并症(高血压、糖尿病和冠心病等) 和实验室检查结果(如N末端B型利钠肽原)。所有患者在TAVR术前均接受标准化超声心动图检查，获取以下参数：(1)形态学指标，包括左心房内径、左心室舒张末内径、室间隔厚度、左心室后壁厚度和AVA等；(2)血流动力学指标，包括MG、LVEF(采用双平面Simpson法计算)、SVI和肺动脉压等；(3)其他评估，包括合并瓣膜病变(如二尖瓣/三尖瓣反流)、局部室壁运动异常。所有中心均遵循2021年《中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识》[8]，同一患者的超声心动图评估由两名经验丰富的超声医师独立完成，若结果存在分歧，则由第三位专家仲裁。此外，所有超声检查均保留影像记录，在必要时可回顾影像进行再次验证，以确保数据的可靠性。死亡原因及再住院原因通过电话随访及回顾审查电子病历系统确定。1.3 随访与终点事件定义
术后通过电话、短信或门诊进行随访，记录患者自手术日至术后1年的生存状态和再住院事件。研究终点定义参照瓣膜学术研究联盟(VARC-3)标准：(1)主要终点，术后1年心血管病死亡(包括心力衰竭、心原性休克、心肌梗死、卒中、血栓栓塞和出血等)和全因死亡；(2)复合终点，术后1年全因死亡或心血管病再住院(包括瓣膜相关并发症、抗凝相关出血和冠状动脉疾病等)[9]1.4 统计学方法
采用SPSS 27.0和R4.4.2进行数据分析。(1)基线数据：计量资料以M(Q13)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验；计数资料以百分构成比表示，组间比较采用卡方检验。若组间差异显著，进一步使用Bonferroni校正进行事后检验。(2)相关因素分析：采用单因素和多因素logistic回归分析筛选cLFLG-AS与NFLG-AS的独立相关因素。(3)生存分析：通过Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间差异采用log-rank检验；采用单因素和多因素Cox比例风险模型计算风险比(hazard ratio，HR)和95%置信区间(confidence interval，CI)。将单因素分析中PP2 结果
2.1 基线特征
本研究共纳入858例因重度AS接受TAVR治疗的患者，包括683例(79.6%)HG-AS、76例(8.9%)cLFLG-AS和99例(11.5%)NFLG-AS。临床特征方面，cLFLG-AS组患者体质指数较低，N末端B型利钠肽原水平较高，入院时纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅲ/Ⅳ级比例和心力衰竭病史比例显著高于其他两组(均为PPPPP表1。
表1 接受TAVR治疗的重度AS患者的
总体基线特征和不同流量梯度AS患者的
特征比较
2.2 不同流量梯度AS的相关因素
经单因素和多因素logistic回归分析显示，与HG-AS相比，较大的左心房内径(OR=1.053，P=0.024)、较大的左心室舒张末内径(OR=1.073，POR=0.649，POR=4.259，POR=1.871，P=0.008)、较小的左心室舒张末内径(OR=0.945，POR=0.875，P=0.049)和较薄的左心室后壁厚度(OR=0.793，P=0.002)与NFLG-AS独立相关。与cLFLG-AS相比，较小的左心室舒张末内径(OR=0.869，POR=1.545，P=0.002)和无室壁运动异常(OR=0.041，P=0.004)与NFLG-AS独立相关，见表2。
表2 不同类型AS相关因素的
多元logistic回归分析
2.3 临床结局
在1年随访中，不同流量梯度AS患者的NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级、再发心绞痛事件方面无统计学差异，见表3。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，HG-AS、cLFLG-AS和NFLG-AS患者的1年全因死亡率分别为2%、5%和6%，组间比较差异有统计学意义(log-rank P =0.028)，而心血管病死亡率及由全因死亡和心血管病再住院构成的复合终点发生率的差异无统计学意义(图2)。
表3 AS患者1年临床预后比较[例(%)]
注：AS，主动脉瓣狭窄；HG-AS，高压差主动脉瓣狭窄；cLFLG-AS，经典型低流量低压差主动脉瓣狭窄；NFLG-AS，正常流量低压差主动脉瓣狭窄
图2 不同流量梯度AS患者1年临床结局的Kalpan-Meier生存分析
进一步通过Cox比例风险模型分析了不同流量梯度模式对1年临床结局的影响。cLFLG-AS患者与HG-AS 患者的1年临床结局比较，差异无统计学意义。单因素分析显示，与HG-AS相比，NFLG-AS患者的1年全因死亡率显著升高(HR=3.037，P=0.023)。在校正心房颤动、入院NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级、心力衰竭病史和脑血管疾病混杂因素后，NFLG-AS患者的1年全因死亡率仍显著高于HG-AS患者(HR=3.163，P=0.019)，而其他两组间比较均无统计学差异，见表4。
表4 不同流量梯度AS患者1年临床结局的
Cox比例风险模型分析
在多因素Cox比例风险模型中发现，合并心房颤动(HR=3.636，P=0.021)、脑血管疾病(HR=6.822，P=0.001)和恶性肿瘤(HR=7.080，P=0.015)是HG-AS患者1年全因死亡的独立危险因素；较低的主动脉瓣峰值流速为cLFLG-AS患者1年全因死亡的独立危险因素(HR=0.016，P=0.009)；而更低的体质指数则是NFLG-AS患者1年全因死亡的独立危险因素(HR=0.737，P=0.029)，见表5。
表5 不同流量梯度AS患者1年全因死亡的
风险因素分析
3 讨论
低压差AS因其血流动力学的复杂性和诊断的异质性，一直为临床关注焦点。本研究聚焦两种常见低压差AS亚型——cLFLG-AS和NFLG-AS，比较其临床特征及TAVR术后1年预后差异。
在本究中，cLFLG-AS患者左心室扩大更明显，NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级及合并中度以上二尖瓣反流比例显著高于NFLG-AS。cLFLG-AS通常与慢性左心室压力负荷相关，进而导致心室扩大、二尖瓣环扩张及反流，加重容量负荷，形成恶性循环。在本研究中，cLFLG-AS患者TAVR术后1年心血管病死亡率、全因死亡率和复合终点发生率较其他亚型无统计学差异。提示此类患者心功能可能处于代偿边缘，解除瓣膜狭窄可能有益于左心室逆重构和心功能恢复，从而改善预后。既往研究亦支持TAVR对该亚型患者的益处。Cardaioli等[10]发现，在校正基线LVEF后，TAVR术后cLFLG-AS患者与HG-AS患者的1年全因死亡率无统计学差异。Ribeiro等[11]证实，78%的cLFLG-AS患者在1年随访时LVEF显著改善(平均绝对值增加8.3%，95%CI：8%~10.8%，P本研究中，NFLG-AS以高血压、较小的左心室为特征，与既往研究一致[12-13]。同时发现NFLG-AS患者AVA显著大于其他亚型(0.80 cm22流行病学数据显示，NFLG-AS的患病率为25.9%，远高于cLFLG-AS(8.5%)和pLFLG-AS(6.5%)[5]，然而其能否从TAVR中获益仍存争议[15-16]。Baljepally等[17]发现，NFLG-AS患者TAVR术后的总死亡率和心血管死亡率与HG-AS相近，但因心血管病再住院率更高。Steffen等[18]进一步指出，在NFLG-AS中低压差患者预后更差。本研究发现，NFLG-AS患者TAVR术后1年全因死亡率为HG-AS的3.2倍。这一结果可能与以下原因有关：首先，NFLG-AS患者患高血压的比例更高、左心室更小，可能限制其术后心室逆重构，甚至在解除狭窄后出现“自杀左心室”，引发低心排血量状态。其次，相较于HG-AS患者，NFLG-AS患者的左心室未见显著增大或室壁变薄，提示其对压力负荷适应性差，心肌应变不足，瓣膜解除后可能反应不佳。此外，部分患者可能合并心肌淀粉样变等隐匿病因，进一步影响预后[19-20]。多因素分析发现，不同亚型的不良预后因素也存在差异：HG-AS的预后与心房颤动、脑血管病、肿瘤等共病相关，提示全身共病负担影响大；cLFLG-AS则受较低主动脉瓣峰值流速影响，反映更严重的左心室功能障碍；NFLG-AS患者则与低体质指数相关，表明其营养代谢状态对预后有重要影响。本研究存在以下局限：首先，本研究结果仅适用于TAVR成功后的患者，由于未包含术中发生严重并发症或围手术期死亡的病例，可能导致选择偏倚。其次，多中心数据的异质性使然，TAVR手术相关变量及详细超声随访的数据缺失较多，未能进一步分析不同流量梯度AS患者接受TAVR治疗后心脏结构和功能的变化。由于对重度AS患者的诊断和TAVR干预是基于各中心心脏瓣膜团队作出的评估，不除外少数NFLG-AS患者由于未行多巴酚丁胺试验而实际为“假性重度AS”，这显然也会影响对结果的判断[2]。此外，事后分析的设计使部分术前或术中变量缺失，尽管已通过多变量分析控制部分混杂因素，但仍可能存在未调整的潜在混杂因素。最后，cLFLG-AS和NFLG-AS组的患者较少，样本量分布不均衡可能影响统计效力，尽管在分析中采用了稳健性分析和置信区间评估以降低影响，但仍需在未来进一步扩大样本量，以提高研究的稳健性。本研究随访时间为1年，尚不足以评估TAVR的长期预后，未来将进一步延长随访，收集更完整的围手术期数据，以完善远期随访分析。本研究通过对比不同流量梯度AS患者的TAVR术后转归，揭示了这类患者的临床特征和结局。LFLG-AS作为最典型的一种低压差 AS，应进行及时干预。而NFLG-AS作为一种LVEF保留的低压差重度AS，应在TAVR术前进行仔细评估，因对这部分患者的TAVR术后转归可能要低于手术预期。未来针对不同流量梯度AS患者的异质性应进行个体化诊疗，明确不同类型重度AS的最佳干预时机，优化TAVR患者的分层管理。
来源：中国心血管杂志
