摘要：2024年，心血管管理领域取得了一系列重要进展，一些已发表的研究结果引起了行业内的广泛关注，包括改变对心力衰竭、糖尿病和肥胖症治疗的循证证据，对急性和慢性冠状动脉疾病的个性化管理以及新的风险预测工具和药物相互作用等。本文对2024年心血管管理领域浏览量最高的文

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2025年01月20日 18:12北京

2024年，心血管管理领域取得了一系列重要进展，一些已发表的研究结果引起了行业内的广泛关注，包括改变对心力衰竭、糖尿病和肥胖症治疗的循证证据，对急性和慢性冠状动脉疾病的个性化管理以及新的风险预测工具和药物相互作用等。本文对2024年心血管管理领域浏览量最高的文献进行整理和展望，以飨读者。

一、司美格鲁肽与替尔泊肽用于超重或肥胖成人的减肥

研究者对接受司美格鲁肽或替尔泊肽的超重或肥胖成人进行了一项队列研究[1]，主要结局和指标是倾向评分匹配人群的治疗体重变化，评估达到≥5%、≥10%和≥15%体重减轻的风险，以及3、6和12个月时的体重百分比变化，并比较胃肠道不良事件（AE）的风险。倾向评分匹配后纳入18 386名参与者，平均基线体重为110（25.8）kg。接受替尔泊肽治疗的患者体重减轻的可能性显著更高（≥5%：风险比[HR] 1.76;95%CI 1.68~1.84;≥10%：HR 2.54;95%CI 2.37~2.73;≥15%：HR 3.24;95%CI 2.91~3.61）。接受替尔泊肽治疗的患者在3个月（-2.4%;95% CI -2.5%~-2.2%）、6个月（-4.3%;95% CI -4.7%~-4.0%）和12个月（-6.9%;95% CI -7.9%~-5.8%）的体重变化更大。两组之间发生胃肠道AE的风险相似。

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这项队列研究结果显示，与司美格鲁肽相比，接受替尔泊肽治疗的超重或肥胖个体明显更有可能实现具有临床意义和更大的体重减轻。此外，在有和没有T2D的亚组中观察到一致的治疗效果。未观察到胃肠道AE发生率的显著差异。需要进行其他前瞻性研究来比较替尔泊肽和司美格鲁肽对硬性临床终点 （即减少主要不良心血管事件[MACE]）的影响。正在进行的SURMOUNT-5（替尔泊肽在肥胖或超重伴体重相关合并症参与者中的研究）试验在超重或肥胖但没有T2D的患者中将为比较替尔泊肽与司美格鲁肽的减重效果提供额外的见解。

二、使用二十碳五烯酸乙酯（IPE）降低Lp(a)和心血管风险

该研究是来自REDUCE-IT研究的事后分析[2]。共纳入8179名参与者，主要结局是首次发生MACE的时间，包括心血管（CV）死亡、非致死性心肌梗死（MI）、非致死性卒中、冠状动脉血运重建或不稳定型心绞痛。在进行基线Lp(a)评估的7026名参与者（占随机参与者的86%）中，中位浓度为11.6（5.0~37.4）mg/dl。中位随访4.9 （3.6~5.3）年期间，安慰剂组有804名参与者，IPE组有635名参与者经历了第一次MACE事件;安慰剂组总MACE的相应计数为1544例，IPE组为 1058例。Lp(a)水平与第一次和总MACE有显著关系（P＜0.0001），而IPE组的事件减少在Lp(a)范围内没有变化。IPE显著降低≥50 mg/dl和＜50 mg/dl亚组的Lp(a)水平。两个亚组的相对和绝对IPE治疗效果是一致的，治疗风险比分别为0.75和0.79，≥50 mg/dl和＜50 mg/dl亚组使用IPE治疗5年时的绝对风险降低分别为5.7%和6.5%。

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这些数据为测量高危个体的Lp(a)提供了进一步的证据。此外，研究结果以及REDUCE-IT的主要结果表明，IPE联合他汀类药物治疗可能是一些Lp(a)升高患者的有效治疗选择。

三、阿司匹林治疗接受非心脏手术的DES患者

ASSURE DES试验研究者将＞1年前接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）植入冠状动脉药物洗脱支架（DES）且正在接受择期非心脏手术的患者随机分配至继续使用阿司匹林或在非心脏手术前5天停用所有抗血小板药物，除非有禁忌证，否则建议在手术后48小时内恢复抗血小板治疗[3]。主要结局是非心脏手术前5天至手术后30天内全因死亡、MI、支架血栓形成或卒中的复合结局。研究中共有1010名患者接受了随机分组。在改良意向治疗人群的926例患者中（阿司匹林单药治疗组462例患者，无抗血小板治疗组464例患者），主要复合结局发生在阿司匹林单药治疗组3例患者（0.6%）和无抗血小板治疗组4例患者（0.9%）。两组均无支架内血栓形成。两组间大出血的发生率无显著差异（6.5% vs 5.2%；P=0.39），而阿司匹林组轻微出血的发生率显著更高（14.9% vs 10.1%；P=0.027）。

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该研究结果显示，在PCI植入DES＞1年后接受非心脏手术的患者中，继续阿司匹林单药治疗与非心脏手术5天前停用所有抗血小板治疗相比，30天全因死亡率、MI、明确支架血栓形成和卒中的主要复合结局没有显著差异。虽然大出血没有显著差异，但阿司匹林组的轻微出血更频繁。鉴于事件发生率低于预期和研究的把握度不足，应谨慎解释这些发现。在高危和手术患者中需要进一步的大规模、有足够把握度的研究来证实这些结果。目前，维持阿司匹林治疗并遵守当前的临床实践指南应仍然是大多数接受非心脏手术的PCI患者的首选方法，直到出现进一步的高质量数据。

四、ACS患者DES后的短期DAPT

研究人员检索了从建库到2024年4月8日的MEDLINE、Embase、Cochrane和LILACS数据库，选择比较接受PCI的急性冠脉综合征（ACS）患者双重抗血小板治疗（DAPT）持续时间策略的随机临床试验（RCT）。将短期策略（1个月的DAPT后使用P2Y12抑制剂，3个月的DAPT后使用P2Y12抑制剂，3个月的DAPT后使用阿司匹林，以及6个月的DAPT后使用阿司匹林）与传统的12个月DAPT进行比较[4]。主要疗效终点是主要不良心脑血管事件（MACCE），主要安全终点是大出血。共纳入15项RCT，共35 326 例ACS患者（平均年龄，63.1 [11.1]岁;26 954 例男性[76.3%];11 339 例ST段抬高型心肌梗死[STEMI][32.1%]）。共有24 797 例患者（70.2%）接受了强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）。与12个月的DAPT相比，1个月的DAPT后使用P2Y12抑制剂减少了大出血（RR 0.47;95%CI 0.26~0.74），MACCE无差异（RR 1.00;95%CI 0.70~1.41）。不同策略之间的MACCE发生率没有观察到显著差异。SUCRA分析将1个月的DAPT后使用P2Y12抑制剂列为减少大出血的最佳选择，3个月的DAPT队列中P2Y12抑制剂为减少MACCE的最佳方法（RR 0.85;95%CI 0.56~1.21）。

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该系统评价报告了不同DAPT持续时间策略在MACCE发生率、全因死亡率、MI、卒中、支架血栓形成或靶血管血运重建方面没有差异。虽然与传统的12个月DAPT相比，1个月的DAPT后P2Y12抑制剂单药治疗与大出血减少相关;SUCRA分析将3个月的DAPT后P2Y12抑制剂列为预防MACCE的最佳方法，1个月的DAPT后P2Y12抑制剂为预防大出血的最佳方法。在STEMI和NSTE-ACS患者中发现了类似的结果。由于大多数接受P2Y12抑制剂单药治疗的患者都在服用替格瑞洛，因此在服用氯吡格雷的患者中停用阿司匹林的安全性尚不清楚。这些数据为临床医生提供了有关ACS患者PCI后最佳DAPT持续时间的见解。

五、地尔硫卓和DOAC联合治疗的AF患者出血

研究者对≥65岁的心房颤动（AF）患者进行了回顾性研究[5]，这些患者初始接受阿哌沙班或利伐沙班治疗，并开始使用地尔硫卓或美托洛尔。他们包括2012年至2020年间的患者，并随访患者365天。主要结局是出血相关住院和死亡与近期出血事件的复合结局。次要结局是缺血性卒中或系统性栓塞、严重缺血或出血事件以及近期无出血的死亡。使用Cox比例风险模型和倾向评分模型来调整地尔硫卓组和美托洛尔组之间的协变量和基线差异。该研究包括204 155名接受直接口服抗凝剂（DOAC）预防卒中的AF患者，其中53 275名接受地尔硫卓，150 880名接受美托洛尔。与接受美托洛尔的患者相比，接受地尔硫卓治疗的患者发生主要结局（出血相关住院或近期出血事件死亡）的风险增加（率差[RD]，10.6/1000 患者年;95%CI 7.0~14.2;HR 1.21;95%CI 1.13~1.29）。与接受美托洛尔治疗的患者相比，接受地尔硫卓治疗的患者出血相关住院率（HR 1.22;95%CI 1.13~1.31） 和近期出血死亡率（HR 1.19;95%CI 1.05~1.34）也更高。接受较高剂量地尔硫卓（＞120 mg/d）的患者发生主要结局的风险高于接受较低剂量的患者（HR 1.13;95%CI 1.14~1.24）。两组患缺血性卒中或全身性栓塞的风险或近期无出血的死亡风险均无显著变化。

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使用DOAC（包括阿哌沙班和利伐沙班）是预防AF患者卒中的重要手段。然而，虽然这些药物易于处方和使用，但重要的药物相互作用往往被忽视。这包括使用抑制CYP3A4肝脏代谢的药物，例如地尔硫卓、阿哌沙班和利伐沙班。因此，同时使用这些药物可导致这些固定剂量方案的整体抗凝效果增加。这项大型观察性研究提供了迄今为止最有力的证据，表明强效CYP3A4抑制剂（如地尔硫卓）的联合给药可导致DOAC联合给药的临床相关不良事件。这包括剂量反应关联，其中接受＞120 mg/d地尔硫卓的患者严重出血的风险最高。重要的是，该研究没有发现血栓形成事件的风险增加。同样重要的是，本研究没有评估DOAC剂量减少与地尔硫卓联合给药的作用，如果没有进一步的证据确保疗效和安全性，就不能推荐这种策略。同时，临床医生应了解这种临床相关的药物相互作用，以为患者提供更加安全的治疗策略。

本文整理了2024年心血管管理领域已发表文献中浏览量最高的糖尿病和肥胖患者减重治疗的循证证据、急性冠状动脉疾病的个性化管理和药物相互作用的新进展和展望，关于心力衰竭治疗的循证证据、慢性冠状动脉疾病的个性化管理以及全新预测工具的内容将在下篇文章中进行整理，敬请期待。

[1]Rodriguez PJ, Goodwin Cartwright BM, Gratzl S, et al. Semaglutide vs Tirzepatide for Weight Loss in Adults With Overweight or Obesity. JAMA Intern Med. 2024;184(9):1056–1064.

[2]Szarek, M, Bhatt, D, Miller, M. et al. Lipoprotein(a) Blood Levels and Cardiovascular Risk Reduction With Icosapent Ethyl.?JACC.?2024 Apr, 83 (16) 1529–1539.

[3]Kang, D, Lee, S, Lee, S. et al. Aspirin Monotherapy vs No Antiplatelet Therapy in Stable Patients With Coronary Stents Undergoing Low-to-Intermediate Risk Noncardiac Surgery. JACC. 2024 Dec, 84 (24) 2380–2389.

[4]Carvalho PEP, Gewehr DM, Nascimento BR, Melo L, Burkhardt G, Rivera A, Braga MAP, Guimar es PO, Mehran R, Windecker S, Valgimigli M, Angiolillo DJ, Bhatt DL, Sandoval Y, Chen SL, Stone GW, Lopes RD. Short-Term Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stenting in Patients With Acute Coronary Syndromes: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Cardiol. 2024 Dec 1;9(12):1094-1105.、

[5]Ray WA, Chung CP, Stein CM, et al. Serious Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Using Diltiazem With Apixaban or Rivaroxaban. JAMA. 2024;331(18):1565–1575.

来源：营养和医学