摘要：坏疽性脓皮病（Pyoderma Gangrenosum, PG）是一种罕见的中性粒细胞浸润性皮肤病，以快速进展的溃疡性病变为特征。因其缺乏特异性诊断标志物，临床误诊率高达10%~20%，常被误诊为血管性疾病、感染或恶性肿瘤等，导致患者截肢率升高及医疗资源浪费。

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撰文：易木

坏疽性脓皮病（Pyoderma Gangrenosum, PG）是一种罕见的中性粒细胞浸润性皮肤病，以快速进展的溃疡性病变为特征。因其缺乏特异性诊断标志物，临床误诊率高达10%~20%，常被误诊为血管性疾病、感染或恶性肿瘤等，导致患者截肢率升高及医疗资源浪费。

图1.文献截图

临床表现：不典型性是误诊根源

▌典型临床特征

PG好发于30~50岁中年人，女性略多于男性，约66%患者合并炎症性肠病（IBD）、血液系统疾病或风湿性疾病。

图2.坏疽性脓皮病（PG）的典型表现。（a）溃疡性PG；（b）造口周围PG（图源参考文献）

▌亚型特异性表现

■溃疡性PG：最常见类型，占70%以上，表现为典型的急性进展性溃疡，常伴致病反应（即轻微创伤后皮损急剧扩大），约30%病例由此诱发[3]。

■脓疱型PG：与IBD高度相关，70%患者合并溃疡性结肠炎或克罗恩病，皮疹呈多发性脓疱，可融合成痛性斑块[4]。

■造口周围PG（PPG）：约15%的PG表现为造口周围溃疡，80%合并IBD，溃疡常围绕造口呈环形分布，易被误诊为造口并发症[5]。

■浅表肉芽肿型PG（SGPG）：好发于躯干及面部，表现为无痛性浅表溃疡，需与利什曼病等感染性疾病鉴别。

鉴别诊断：破解“临床模拟大师”的伪装

PG的诊断依赖“排除法”，需系统性排除六大类模仿疾病（表1），以下从病史、查体、辅助检查三方面展开论述。

▌病史采集：寻找鉴别诊断线索

1 起病诱因与药物史

PG常与药物相关，如粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、酪氨酸激酶抑制剂（TKI）、免疫疗法等，用药后数天至数月可诱发溃疡。需警惕疫苗接种（如新冠疫苗）后24小时内突发的PG样病变。

2 合并症与暴露史

■血管性疾病：钙化防御多见于慢性肾病血液透析患者，血清钙磷乘积升高是关键线索。

■感染性疾病：静脉药物滥用者需警惕细菌性脓毒症或赛拉嗪诱导的溃疡（美国佛蒙特州等高发）。

■恶性肿瘤：老年患者出现不规则溃疡伴肉芽组织过度增生时，需排除皮肤T 细胞淋巴瘤、鳞状细胞癌等。

3 疼痛特征

▌体格检查：从溃疡特征到系统评估

1 溃疡形态与分布

■血管性溃疡：Livedoid血管病表现为网状紫癜及白色萎缩，多位于小腿远端；血栓闭塞性脉管炎溃疡边缘不规则，伴足部动脉搏动减弱。

■感染性溃疡：孢子丝菌病常沿淋巴管呈串珠状分布；芽生菌病溃疡边缘呈疣状，伴脓性分泌物。

■人为性溃疡：几何形或线性溃疡，好发于手部（患者可自行操作部位），常伴精神病史。

2 特殊部位鉴别

■造口周围：PPG需与皮肤克罗恩病鉴别，后者常表现为 “刀割样” 裂隙，活检可见非干酪性肉芽肿。

■手足部位：大疱性PG需与Sweet综合征鉴别，后者常伴发热及中性粒细胞升高，皮损为痛性红斑基础上的水疱。

▌辅助检查：实验室与影像学的精准定位

1 基础实验室检查

■血管炎筛查：ANCA相关血管炎（如肉芽肿性多血管炎）需检测ANCA、补体C3/C4；冷球蛋白血症需查冷球蛋白、HCV抗体。

■感染证据：怀疑深部真菌感染时，需行组织培养（真菌+ 分枝杆菌）及PCR检测，伤口拭子敏感性仅49%，价值有限。

■恶性肿瘤排查：慢性溃疡患者需行外周血流式细胞术、骨髓活检，排除皮肤白血病或淋巴瘤。

2 组织病理学检查

PG的组织学表现缺乏特异性，早期可见真皮浅层中性粒细胞浸润，晚期以溃疡及肉芽组织为主。活检的核心价值在于排除其他疾病：

■血管炎：表现为血管壁纤维素样坏死及炎性细胞浸润，ANCA相关血管炎可见肉芽肿形成。

■钙化防御：动脉壁可见钙沉积，64%病例可通过穿刺活检确诊。

■恶性肿瘤：慢性溃疡中44.8%为肿瘤（如鳞状细胞癌），需多部位活检及免疫组化。

3 影像学与新兴技术

■MRI：用于鉴别PG与坏死性筋膜炎，后者可见皮下气体及筋膜增厚，但PG偶可伴肌炎，需结合临床综合判断。

■荧光成像与AI辅助诊断：床旁荧光成像可量化伤口pH及细菌负荷；深度学习算法诊断PG准确率达97%，显著优于传统视觉评估。

表1.PG的常见模拟者及临床鉴别要点

治疗策略：从传统到精准医学的进阶

▌基础治疗：控制炎症与支持护理

1 局部治疗

■外用皮质类固醇：局部CS可有效治疗轻度或局部/单病变PG。通常使用高效CS，例如丙酸氯倍他索。

■外用钙调磷酸酶抑制剂：包括他克莫司、吡美莫司和环孢素。外用钙调磷酸酶抑制剂可抑制淋巴细胞增殖和活化，并减少炎性细胞因子（如IL-2、IL-3和干扰素-γ）的产生。

2 系统免疫治疗

■一线疗法：皮质类固醇（CS）（剂量0.5~1mg/kg/d）是首选，起效后逐步减量，疗程通常6~12个月。约 60%~70%患者在4~6周内可见溃疡稳定。由于多病灶PG患者仅40%能完全缓解，仅20%能预防复发，因此推荐在严重病例中联合全身性CS与免疫抑制/免疫调节辅助治疗，最常见的药物是环孢素[7]。

■二线疗法：硫唑嘌呤可作为皮质类固醇减量药物或作为一线治疗的替代药物，可能有助于治疗难治性/重度PG。需监测肝肾功能及血药浓度[7]。

■生物制剂：抗TNF-α药物（如英夫利昔单抗）对合并IBD的PG有效；单克隆抗体韦洛利单抗（vilobelimab）靶向抑制C5a，已在临床试验中显示显著疗效[7]。

3 新兴治疗方向

■人工智能辅助管理：机器学习模型通过分析伤口图像及生物标志物（如C5a、TNF-α），可预测愈合概率并优化治疗方案，减少过度免疫抑制风险。

图3.PG模拟物的差异化诊断方法。未来伤口诊断将依托客观指标，帮助临床医生区分常见（及不常见）溃疡原因。此类方法包括伤口培养物和伤口液体的组学分析、荧光成像、高频超声及其他成像设备，以及利用人工智能辅助制定和缩小鉴别诊断范围，从而实现快速准确的诊断。

总结

PG的诊断需遵循“全面排查、动态评估”原则，结合病史、查体及多模态辅助检查，警惕“一元论”陷阱。治疗应个体化，优先控制炎症，同时关注合并症管理。随着组学技术与AI的发展，精准诊断与靶向治疗将成为未来突破方向，有望降低误诊率并改善患者预后。

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参考文献：

[1]Becker S L , Badawi A H , Thornton C ,et al.Clinical Mimickers Misdiagnosed as Pyoderma Gangrenosum[J].American Journal of Clinical Dermatology:1-13[2025-06-05].

[2]Binus AM, Qureshi AA, Li VW, et al. Pyoderma gangrenosum: a retrospective review of patient characteristics, comorbidities and therapy in 103 patients. Br J Dermatol. 2011;165(6):1244–50.

[3]Al Ghazal P, Körber A, Klode J et al. Investigation of new cofactors in 49 patients with pyoderma gangrenosum. JDDG J Deutschen Dermatol Gesellsch. 2012;10(4):251–6.

[4]O’Loughlin S, Perry HO. A diffuse pustular eruption associated with ulcerative colitis. Arch Dermatol. 1978;114(7):1061–4.

[5]Afifi L, Sanchez IM, Wallace MM, et al. Diagnosis and management of peristomal pyoderma gangrenosum: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2018;78(6):1195-204.e1.

[6]Weenig RH, Davis MDP, Dahl PR, et al. Skin ulcers misdiagnosed as pyoderma gangrenosum. N Engl J Med. 2002;347(18):1412–8.

[7]Maronese C A , Pimentel M A , Li M M ,et al.Pyoderma Gangrenosum: An Updated Literature Review on Established and Emerging Pharmacological Treatments[J]. 2022.DOI:10.1007/s40257-022-00699-8.

责任编辑：大晨

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来源：医学界皮肤频道一点号