摘要：为了深入探讨这一领域的关键问题，我们特别邀请了沈阳市第十人民医院王笑歌教授，就IPF的早期诊断、治疗手段、预后改善及患者管理进行分享，以期为临床医生提供更全面的指导和帮助。

特发性肺纤维化（IPF）是一种常见于老年群体的慢性、进行性纤维化性间质性肺炎，其特征为呼吸困难及肺功能持续恶化，且至今病因尚未明确。

目前临床上治疗手段有限，患者预后普遍不佳，因而早期诊断和及时进行恰当的治疗对改善预后至关重要。

为了深入探讨这一领域的关键问题，我们特别邀请了沈阳市第十人民医院王笑歌教授，就IPF的早期诊断、治疗手段、预后改善及患者管理进行分享，以期为临床医生提供更全面的指导和帮助。

专家简介

王笑歌

主任医师 、教授

沈阳市第十人民医院呼吸与危重症医学科主任

IPF作为一种慢性纤维化性间质性肺炎，给患者的日常生活和生存质量带来了严重影响，请您分享下IPF的当前临床表现、发病情况以及预后情况。

王笑歌教授：我们在网络上经常能看到间质性肺疾病的相关信息，有些解说词可能会让患者感到恐慌，以为自己活不长了，甚至觉得其严重性和发生率超过肺癌，于是纷纷跑到医院。

确实，间质性肺疾病在病程上分为急性和慢性两种，新冠肺炎疫情或环境因素导致的多为急性，而纤维化性间质性肺疾病，如IPF，则属于慢性。IPF是纤维化性间质性肺疾病中最具特征性的疾病之一。在临床上，急性的间质性肺疾病容易被发现，而慢性的则较为隐匿。

许多患者在接受其他检查，如心脏病检查、健康复查或肿瘤低密度CT筛查时，慢性阻塞性肺疾病的CT筛查时偶然发现肺部有间质性的改变，尤其是胸膜下的间质改变，随后才会到呼吸科就诊。

之所以出现这样的情况，是因为纤维化性间质性肺疾病的发展速度相对较慢，是渐进性的，也有一定的异质性，很多患者都是在不知不觉中发病，有人症状较重，病情变化迅速，进展速度较快。因此差异很大。

间质性肺疾病与长期吸烟、服用某些药物（如抗心律失常药、抗肿瘤药）、摄入不当食物以及环境因素及风湿免疫系统疾病等都有关系，特别是IPF，吸烟是最主要的发病原因，患者多为中老年男性（65岁以上），早期症状不典型，可能只是偶尔咳嗽。

随着病情进展，部分患者可能会出现消瘦、乏力、劳动耐力下降、肌肉能力减弱等症状，只要活动就会出现胸闷、气短，以往对异味不敏感、不咳嗽的情况也变成闻到异味就会咳嗽的状态。

尤其是吸烟人群，他们平时吸烟不咳嗽，但随着年龄增长，逐渐出现咳嗽症状，却误以为是吸烟所致。实际上，间质性肺疾病最初的症状就是活动后的胸闷气短和渐进性的干咳。

由于这些症状不典型，很多间质性肺疾病的患者都是在筛查或体检时才发现问题的。因此，我们建议患者在其他门诊就诊或健康检查时，如果出现类似症状，应引起关注，并考虑到专科就诊。

此外，值得注意的是，即使在发达的欧洲和美国，纤维化间质性肺疾病的认知度和诊断率也并不高。

大量的医生问卷调查显示，尤其是在社区医院和二级医院，很多非呼吸科或呼吸科的医生在拿到影像学的片子时，并未将其诊断为间质性肺疾病，常常是患者病情加重后，到专科治疗时才被确诊。在发病半年内，其误诊率甚至高达50%～80% 。相比之下，我国在这方面已经取得了很大的进步。

IPF的诊断需要综合考虑多种因素，从初步评估到最终确诊需要经历一系列步骤，IPF的诊断方法和诊断路径是怎样的？

王笑歌教授：间质性肺疾病的患者可能因各种症状辗转多个科室，最终也可能因症状直接就诊于呼吸科。

当我们选择肺CT检查时，我们之所以更倾向于选择它而非胸片，是因为胸片的成像较厚，密度不佳，诊断价值有限，往往仅能提供约20%的诊断信息。

首次进行肺CT检查时，若观察到小叶间隔增厚、终末气道牵拉性支气管扩张、网格样改变或支气管结构扭曲、蜂窝样改变等情况，且患者年龄偏大（超过65岁）、有吸烟史，并伴有呼吸道症状，我们应进一步询问。

例如，患者是否服用过特殊药物，如肿瘤患者的靶向治疗药物、心脏病患者的抗心律失常药物。此外，还需了解患者的职业环境，如是否从事铸造、煤矿或油漆等高风险行业史，同时也要关注生活环境史及生活习惯史，宠物饲养史。

在这种情况下，一旦发现存在呼吸系统症状问题，会优先选择进行CT检查。这次CT检查并非否定之前的检查，而是因为先前的CT检查可能不是专门针对间质性肺疾病。我们要求尽量做肺薄层CT扫描，并进行三维重建，以获得更精细的肺部结构图像。

三维图像主要用于观察肺部全部纤维化结构和分布情况。我们通常看到的是轴位片，在间质病的患者肺CT检查中，我们还需要冠状位片和矢状位片，以全方位确定病变的具体位置。

值得注意的是，薄层CT的层厚仅为约1 mm，对纤维化等病变的影像学观察极为细致，仿佛病理切片一般，能够深入剖析肺部结构。因此，我们常通过薄层CT来细致区分病变的分布和影像学特征。

在仔细观察这些结构后，我们会判断是否存在纤维化、小叶间隔增厚、支气管牵拉性扩张或结构扭曲等改变，蜂窝样改变以及是否有肺磨玻璃影增多，并确定其分布范围，同时也应该做一些相应的化验检查和肺功能检查，评估其严重程度的关键方法。

肺功能检查在间质性肺疾病的诊断中，既是确诊的依据，也是评估病情的重要工具。有时，尽管影像学上已显示间质纤维化的改变，但患者的肺功能可能仍处于正常状态。这类患者通常较为年轻，多在65岁以下。对于他们的肺功能，我们主要关注两点：一是FVC（用力肺活量），二是DLCO（一氧化碳弥散量），用于评估弥散功能是否正常。

这两项检查的敏感性均较高。若患者存在慢阻肺，弥散功能的检查更为灵敏，而对于无慢阻肺的患者，FVC的敏感率更佳，且从经济角度来看，FVC的检查费用更为亲民，仅需六十多元。然而，若要对病情进行更严格的分层评估，以及判断患者是否符合特殊疾病的治疗标准，DLCO即弥散功能的检查可能更为合适。

弥散功能差的患者，往往伴有磨玻璃样改变，可能仍存在间质性炎症。因此，这两种检查我们常常都会进行。首次检查可以两者均做，后期复查可根据首次检查结果选择一项即可。

但需要注意的是，弥散功能的检查有时因患者配合不佳而难以成功，如果2～3次尝试后仍不成功，通常我们会考虑停止该检查。

根据指南推荐，仅凭FVC便可进行初步诊断。但为更全面地评估病情，推荐同时进行DLCO即弥散功能的检查，这对临床医生判断病情、预后及制定治疗方案均具有指导意义。

在IPF的治疗过程中，抗酸剂常被用作辅助手段来延缓肺功能下降，但关于其应用对疾病进展和不良反应的影响，当前医学界存在争议，请您谈一谈您对此的看法。

王笑歌教授：间质性肺疾病的治疗，在早年几乎处于“孤儿药”的境地，药物选择极为有限。

特别是纤维化间质性肺疾病中的IPF，其发病率仅为十万分之七，因此被视为罕见病。

罕见病的属性意味着需要更多的支持与研究。尽管众多学者对纤维化性间质性肺疾病，尤其是IPF的病因进行了深入探究，但至今仍未明确其具体病因，仅发现多种可能因素。

在发病机制方面，尽管大量学者进行了基础研究，发现了诸多通路和信号方面的线索，但这些线索往往难以串联起来，表明其机制极为复杂。

在治疗药物方面，目前已有尼达尼布、吡非尼酮等药物应用于临床。

过去，还有一种老药——N-乙酰半胱氨酸，主要起抗氧化作用。在间质性肺疾病的病理分型中，它对某一型效果较好，但对另一型则无效。尽管其靶向性难以确定，但由于价格亲民，且在中国有一半的患者使用后效果较好，因此仍被推荐。

在2015年以前，纤维化的诊断率较低，自2015年至2018年间，随着风湿免疫科医生的加入，我们发现过去许多被误诊为IPF的病例，实际上是系统性结缔组织病或风湿免疫类疾病部损害的一种特殊类型。

近年来，随着对这类疾病认识的加深，尤其是2018年以后，我们逐渐意识到，一些原本被诊断为纤维化型间质性肺疾病的患者，实际上是系统性结缔组织病肺纤维化。在此类疾病中，系统性硬化症的患者容易出现胃食管反流。

我们发现，许多纤维化性疾病患者食管反流是疾病的一种诱因。虽然IPF患者也可能存在食管反流，但并非所有纤维化患者都有此症状。

在当时，由于对此认识不清，有文献报道对存在胃食管反流患者使用抗酸药，发现70%～80%的患者使用后症状有所好转。这表明抗酸药可以抑制食管反流，从而减轻纤维化。

由于患者多为男性、年龄较大，且可能伴有抽烟、喝酒等习惯，因此食管反流较为常见。尽管食管反流可能是纤维化的部分因素，但2015年至2018年间，更提倡如果存在胃食管反流可以使用抑酸剂来预防纤维化，而非治疗。

随着间质性肺疾病分类的细化以及对风湿免疫系统纤维化、过敏性肺炎等疾病认识的加深，我们发现并非所有纤维化都是由食管反流引起。在2018年全国间质性肺疾病年会上，戴华平教授组织了一场辩论，就抗酸药的使用进行了深入探讨。

辩论结果指向，对于没有反酸、食管反流等症状的患者，无需使用抑酸剂。因为抑酸剂会影响胃酸产生，可能导致胃肠道菌群失调和酸碱平衡失调，诱发其他疾病。

而对于有食管反流或反酸症状的患者，则可根据症状采用相应治疗。治疗需个体化，因为即使是抗纤维化药物，也存在个体差异，对不同患者的效果可能不同。

由于病情危重、进展迅速原因，通常IPF患者预后差，在改善患者预后方面，能否分享一些您在这方面的宝贵经验或案例？

王笑歌教授：间质性肺疾病有另一个名称——“不是肺癌的肺癌”。

在诊断率与患者预后中，我们发现了一个特点，就是IPF患者虽然比肺癌患者多存活数月，也比肝胰腺癌患者生存率高出几个月，但其生存率却不如其他癌症。这不是个例，而是整体平均的综合指数，即中位数的体现。

无论是IPF还是其他纤维化疾病，从病因上看，其异质性极强，因此，同一种因素对相同人群会产生不同损伤效应，而多种因素也可对同一人群产生相同损伤效应，由于疾病的异质性差异导致疾病预后的生存时间出存在较大的差异。

目前文献报道指出，急性发作（AE）。尤其是IPF患者，百日内病死率高达50%～80% 。所以，预后与病死率与急性发作紧密相关。

因此 预防急性发作便能减少病死率和病情进展。然而，IPF病情是呈现逐渐恶化的状态，主要以肺部纤维化为特征，就像一块优质海绵，最终变成刷碗用的丝瓜络，肺部逐渐老化，这是一个渐进的过程。

就像潘多拉的盒子，一旦打开，便无法关闭。有时病情会急剧下降，随后突然进入平台期，一段时间后，可能因感染或其他因素，病情再次恶化。这让我们深刻认识到，间质性肺疾病的预防至关重要。

若已经诊断为间质性肺疾病，则需要将其具体划分为纤维化与非纤维化两类。我们今天专注于讨论纤维化间质性肺疾病。一旦确诊纤维化间质性肺疾病，医生需要立即启动抗纤维化治疗。目前国际上尚无纯抗纤维化药物问世，现有的药物主要是用于延缓纤维化进程的加重。

这正如女性使用化妆品来延缓肌肤衰老的道理，虽不能阻止衰老，但能减缓衰老。同理，抗纤维化治疗的目的也是延缓肺部衰老，保持良好的肺功能，让残余的肺功能尽可能优化，从而延长生存时间。

除此之外，医生要对患者做好健康教育，注意好以下9点：

1.预防感染

尤其是预防呼吸道感染，患者需按时接种疫苗，如呼吸道病毒疫苗和肺炎疫苗。关于新冠疫苗，目前我尚不敢推荐，因为国内外在这方面的指南尚不完善。但我可以推荐甲流疫苗和呼吸道合胞病毒疫苗。

2.日常防护

避免体温忽冷忽热。锻炼时，需保持体温稳定。外出注意防护，尤其是冬季时，PM2.5和PM10浓度高，容易导致气道有害颗粒沉积，加重咳嗽症状或诱发复发。

3.预防骨质疏松

间质性肺疾病患者易出现肌肉流失，导致四肢无力。因此，推荐练习呼吸操或广播体操，以增强肌肉力量，尤其是肋间肌和膈肌的力量，对改善肺活量有一定帮助。

4.饮食方面

不必完全禁食肉类，红色瘦肉对身体有益。而且应摄入足够的蛋白质，如鸡蛋和海鲜类。保证热量和营养的摄入，才能保持良好的体力。

5.排便时不宜过度用力

为了避免排便用力而导致呼吸困难或自发性气胸，推荐吃一些果蔬类食物，尤其是叶类的果蔬，如菠菜、白菜叶等，它能促进消化，促进大便蠕动，使排便更顺畅，避免用力过猛可能带来的不良后果。

6.戒烟

生活习惯对间质性肺疾病，特别是IPF患者至关重要。据统计，大多数IPF患者与吸烟有关，因此戒烟势在必行。烟草只会加速病情恶化，务必引起注意。

7.定期复查

定期到医院接受正规治疗也是关键。医生会通过评估肺功能和进行肺部CT检查，来监测你的病情。CT检查建议每年一次，肺功能检查则最好每年两次。经济条件有限的话，可以选择只做FVC检查；若经济条件允许，且医保覆盖门诊，那么DLCO检查也值得考虑。通过这些检查，我们可以了解肺活量的下降速度，以及与正常人的差距，从而制定改善肺功能的方案。

8.规范使用抗纤维化药物

虽然抗纤维化药物不能完全控制纤维化，但可以有效延缓其进程。比如，原本未治疗时，肺功能每年下降60 ml，经过治疗，可能仅下降40 ml，甚至接近正常人的下降速度，从而显著提升生活质量。

9.保持良好的情绪和精神状态

尽管疾病可能导致患者胸闷气短、咳嗽、行走困难，但保持良好的情绪和精神状态，以及积极的心态和战胜疾病的决心，也有助于治疗的效果。如果心情一直不好，不妨找医生聊聊，或者寻求心理医生的帮助。

我分享两个案例给大家。

第一个案例：46岁司机肺纤维化悲剧——从忽视用药到肺移植手术的无奈告别

我曾有一个患者，他非常年轻，41岁时是一名大货车司机。

为了多挣钱，他常常强忍困意，加速行车，以保持精神。而且他烟瘾很大，一天能抽1包，有时候能一天抽2~3包。

2009年，就是在他46岁那年，他得了肺炎来到我院就诊。当时我们检查后发现肺部已经有纤维化的迹象，建议戒烟并药物治疗，同时就定期复查，但患者觉得自己年轻，因感染控制后，咳嗽症状减轻，工作需要还能戒烟，没有按医嘱执行。

3年后，患者的肺纤维化的病灶已经扩大了3倍以上，这时患者开始出现呼吸困难。与3年前的肺功能FVC相比，绝对值下降了30% 。

这时我们再建议药物治疗，只添加了抗氧化的药物——N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸泡腾片），但患者也未持续规律服用。

到了2013年，患者因呼吸困难已无法行走。

本来非常健壮的一个人，从2008年至2013年，短短五年，他的整个肺部都发生了纤维化。患者的肺功能勉强维持床上轻微活动，而上厕所等生活琐事，已无法自理。

尽管此时他使用了昂贵的抗纤维化药物尼达尼布（当时每月费用高达2万多，现已降价），但一个月后仍无济于事。经我介绍，他前往北京接受了肺移植手术，费用高达40万。然而，即便如此，他也只维持了几年生命，最终离世。

第二个病例：铁路工人规范治疗——多存活时长高达15年的生命奇迹

我有一位患者，是50多岁的铁路工人，非常听从医嘱，因为他可能还需照顾90多岁的父亲。这位患者很早便发现了肺纤维化，非常严格遵循治疗方案。只不过当时可用的药物有限，主要是抗氧化药物、化痰药物，以及我们所说的丹参制剂和口服药。但他依然用药规范，直到用药3年后来院复查，影像学结果显示病情几乎无变化。直至第6年，影像学结果显示原有病灶的绝对值也才增加了不到5% 。

到了第8年，尼达尼布和吡非尼酮问世。当时吡非尼酮价格稍低，考虑到患者的经济条件，我们便让他使用，他又持续服用了一段时间，最后相当于生命多维持了15年。

这位患者是我见过的IPF病例中，规范化用药的情况下存活时间最长的。如果非规范用药或不听从医嘱，这位患者可能早已离世，但他却活到了将近80岁，是我唯一见过的存活15年的患者。

想对患者说的话：听从医嘱，规范治疗，共创生命奇迹

我们常听到一些谚语，就是：在家男同志要听老婆的；上班要听党的；到医院一定要听大夫的话。

医生都是一心一意为患者着想，分析病情，给出建议。我希望患者能够听到这样的建议，IPF不是不治之症，或许你们在网络上看到的故事令人心生畏惧，但那只是基于大数据的中位数统计。若你能规范治疗、积极监控，存活十多年绝非难事。

目前，IPF在我国已被纳入特病管理范畴，并享受特殊用药政策。过去每月需花费24000元的高价药物，如今仅需两千多元即可接受治疗。我诚挚地希望患者们不要错失这一良机，务必定期到医院接受规范诊疗。

来源：全科学苑