摘要：在重症监护病房（ICU）中，镇静治疗是重要的临床干预措施。右美托咪定与丙泊酚均被指南推荐为一线镇静药物，二者都能实现理想的镇静效果。然而，现有研究提示二者在临床结局上存在差异，这可能与其不同的血流动力学特性有关。由于脓毒性休克患者治疗中存在避免低血压加重及器官
在重症监护病房（ICU）中，镇静治疗是重要的临床干预措施。右美托咪定与丙泊酚均被指南推荐为一线镇静药物，二者都能实现理想的镇静效果。然而，现有研究提示二者在临床结局上存在差异，这可能与其不同的血流动力学特性有关。由于脓毒性休克患者治疗中存在避免低血压加重及器官功能调控的挑战，临床医生在选择右美托咪定与丙泊酚时面临困境。
争议焦点：右美托咪定是否更具优势？
以往研究认为右美托咪定在脓毒症治疗中具有优势，但目前关于其疗效的观点仍存在分歧。
支持证据：一项纳入5项试验（共540例脓毒性休克患者）的荟萃分析显示，右美托咪定可显著降低脓毒性休克患者的序贯器官衰竭评估（SOFA）评分及有创机械通气支持持续时间。
反对观点：尽管右美托咪定不会加重脓毒性休克患者已有的血流动力学指标异常，但在改善核心临床结局方面，其效果并不优于其他常规镇静方案。这可能与右美托咪定通过激活心脏内皮α-肾上腺素能受体，在一定程度上加剧脓毒症诱导的心脏炎症及心肌功能障碍有关。
右美托咪定vs丙泊酚：孰优孰劣？
右美托咪定：可能降低老年患者谵妄发生率，但显著增加心动过缓的风险。在脓毒症休克模型中，它可能抑制心肌收缩、增加血管阻力，对循环不稳定的患者不利。
丙泊酚：在休克模型中显示出更好的液体反应性预测能力，可能更利于改善组织灌注。
近期，杂志发表了题为《Is dexmedetomidine superior to non-dexmedetomidine sedatives (particularly propofol) for sedation in critically ill patients with septic shock? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials》的研究，该研究旨在系统评估右美托咪定与非右美托咪定类镇静剂（尤其是丙泊酚）在脓毒性休克患者中的临床疗效与安全性差异。
研究方法
研究在PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、维普（VIP）等数据库中系统检索截至2024年12月符合纳入标准的随机对照试验（RCT）。使用RevMan5软件进行统计分析，并通过试验序贯分析（TSA）确定所需样本量。
纳入标准
①研究对象：确诊脓毒性休克的成年患者（≥18岁），符合Sepsis-3或相关国际标准。
②干预措施：静脉输注右美托咪定（剂量、给药时机及持续时间不限）。
③对照措施：静脉输注丙泊酚、其他镇静药物或安慰剂（剂量及用法不限）。
④研究设计：随机对照试验。
研究结果
共纳入17项随机对照试验，涉及1422例患者。
生存优势：与所有非右美托咪定镇静方案相比，右美托咪定能将脓毒性休克患者28 d死亡率显著降低（=0.68，95%：0.49～0.94，=0.02）。
炎症控制：右美托咪定组患者炎症指标[白细胞介素-6（MD −3.11 ng/L）、肿瘤坏死因子-α（MD −0.21 ng/L）]水平显著更低，提示其可能通过抗炎机制改善预后。
安全性相当：在谵妄、心动过缓、低血压等不良事件发生率上，右美托咪定与非右美托咪定方案无显著差异。
与丙泊酚对比：亚组分析显示，两者在28 d死亡率、有创机械通气持续时间、ICU住院时间上无显著差异。然而，目前直接比较右美托咪定与丙泊酚对炎症标志物及不良事件影响的高质量数据仍不充分，难以得出明确结论。
研究局限性
1.证据广度不足：仅纳入随机对照试验，可能遗漏了非随机对照试验中具有临床意义的发现，且存在潜在的选择偏倚。
2.数据质量与统计方法：部分研究关键数据报告不完整，且使用的统计方法（值）在结果事件较常见时，可能会高估药物的实际优势。
3.研究异质性与时效性：部分分析存在一定程度的异质性；尽管尝试通过亚组分析探究异质性来源，但纳入研究数量有限，无法全面评估所有潜在影响因素；研究的时间跨度较大，不同时期的诊疗标准可能影响结果对比。
4.潜在发表偏倚与适用性：可能遗漏了未发表或非英文的研究，且结论主要适用于特定人群（如中高收入国家的成人），推广到其他地区或人群需谨慎。
研究结论
基于现有随机对照试验的分析，右美托咪定在脓毒性休克危重患者镇静治疗中的效果优于非右美托咪定镇静剂，尤其在降低28 d死亡率方面表现显著，且未增加血流动力学不良事件。然而，当前证据显示右美托咪定和丙泊酚在主要临床结局方面无显著差异，需要进一步高质量的随机对照试验以获得明确结论。
来源：围术期医学论坛
