摘要：卵巢癌是全球女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，因早期症状隐匿，多数患者确诊时已处于晚期。对于肿瘤负荷大、广泛腹腔转移或患者身体状况差而无法进行初始根治性手术的不可手术切除卵巢癌患者，治疗目标是通过系统性治疗控制疾病进展、减轻症状并延长生存期。目前，以铂类药物为基
卵巢癌是全球女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，因早期症状隐匿，多数患者确诊时已处于晚期。对于肿瘤负荷大、广泛腹腔转移或患者身体状况差而无法进行初始根治性手术的不可手术切除卵巢癌患者，治疗目标是通过系统性治疗控制疾病进展、减轻症状并延长生存期。目前，以铂类药物为基础的联合化疗是公认的首选治疗方案，其中紫杉醇联合卡铂方案应用最为广泛。本文将详细阐述不可手术切除卵巢癌的定义、一线化疗方案的选择依据、具体实施策略、疗效与安全性数据，并探讨靶向治疗、免疫治疗等新兴疗法在该领域的协同应用，旨在为临床实践提供全面参考。
卵巢癌；不可手术切除；化疗；铂类药物；紫杉醇；靶向治疗；免疫治疗
1. 引言
卵巢癌是全球女性第五大癌症相关死亡原因，每年新发病例约30万，死亡病例超20万[1]。由于卵巢位于盆腔深处，早期缺乏典型症状，约70%的患者确诊时已发展至国际妇产科联盟（FIGO）Ⅲ期或Ⅳ期，此时肿瘤往往已超出卵巢范围，广泛侵犯盆腔、腹腔及远处器官，导致无法进行初始根治性手术。
“不可手术切除”的卵巢癌通常包括以下情况：（1）晚期肿瘤伴大量腹水、广泛腹膜种植转移（如大网膜饼形成、肠管表面弥漫性转移），或肿瘤侵犯重要血管（如腹主动脉、下腔静脉）、脏器（如肝脏、脾脏、肠道），无法通过手术完整切除所有可见病灶；（2）患者合并严重心肺功能不全、肝肾功能衰竭、凝血功能障碍等基础疾病，无法耐受长时间、高创伤的手术；（3）患者身体状况差（如ECOG PS评分≥2），或存在严重营养不良、感染等并发症，手术风险极高[2]。对于这类患者，初始治疗以系统性化疗为主，通过药物控制肿瘤负荷，为后续可能的手术创造条件，即“新辅助化疗”（Neoadjuvant Chemotherapy, NACT）。近年来，随着化疗方案的优化及靶向、免疫治疗的发展，不可手术切除卵巢癌患者的生存预后已得到显著改善。
2. 一线化疗方案的选择依据与核心策略
2.1 选择依据
卵巢癌的化疗敏感性与其病理类型密切相关。上皮性卵巢癌（占卵巢癌的85%-90%）对铂类药物（如顺铂、卡铂）具有较高敏感性，而铂类药物与紫杉醇、多西他赛等紫杉烷类药物的联合方案，可通过不同作用机制协同杀伤肿瘤细胞，显著提高疗效。此外，化疗方案的选择还需考虑患者的身体状况、肝肾功能、药物耐受性及肿瘤的分子特征（如BRCA突变状态、HRD状态）等因素[3]。
2.2 核心策略：新辅助化疗
对于不可手术切除的晚期卵巢癌患者，新辅助化疗是核心治疗策略。其主要目的包括：（1）缩小肿瘤体积，减少腹腔内转移灶，降低手术难度，提高后续“中间型减瘤术”（Interval Debulking Surgery, IDS）的彻底性（R0切除率）；（2）控制腹水生成，缓解患者腹胀、腹痛等症状，改善生活质量；（3）通过化疗药物的全身作用，杀灭潜在的微小转移灶，降低远处复发风险[4]。多项Ⅲ期临床试验证实，对于初始无法手术的患者，新辅助化疗联合中间型减瘤术的疗效与直接手术联合术后辅助化疗相当，且能降低手术并发症发生率[5-6]。
3. 一线化疗方案的具体实施
3.1 标准一线化疗方案
以铂类为基础的联合化疗是不可手术切除卵巢癌的标准一线方案，其中紫杉醇联合卡铂（TC方案）是目前应用最广泛的方案，具体剂量与周期如下：
- 紫杉醇联合卡铂（TC方案）：紫杉醇175 mg/m²，静脉滴注3小时，第1天；卡铂AUC 5-6，静脉滴注1小时，第1天；每3周为1个周期，共6个周期。该方案疗效确切，安全性较好，是NCCN指南推荐的首选一线方案[7]。
- 其他铂类联合方案：对于紫杉醇过敏或无法耐受的患者，可选用多西他赛联合卡铂（DC方案）、白蛋白结合型紫杉醇联合卡铂（nP/TC方案）等。例如，多西他赛75 mg/m²，卡铂AUC 5-6，均于第1天给药，每3周1个周期。白蛋白结合型紫杉醇无需预处理，过敏反应发生率低，且对紫杉醇耐药患者可能有效[8]。
3.2 剂量调整与个体化治疗
化疗期间需根据患者的耐受性调整剂量。例如，出现3-4级中性粒细胞减少时，可将紫杉醇剂量降至135-150 mg/m²，或在化疗后预防性使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）；肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整卡铂剂量，避免肾毒性加重[9]。此外，对于BRCA1/2突变或HRD阳性的患者，可在化疗基础上联合PARP抑制剂（如奥拉帕利、尼拉帕利）进行维持治疗，显著延长无进展生存期[10]。
3.3 治疗监测与疗效评估
化疗期间需定期监测患者的血常规、肝肾功能、电解质等指标，每2-3个周期进行影像学检查（如腹部/盆腔增强CT、MRI或PET-CT）评估疗效。疗效评估采用RECIST 1.1标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）。若患者达到CR或PR，可继续完成预定化疗周期，随后进行中间型减瘤术；若出现PD，则需更换二线化疗方案[11]。
4. 化疗的疗效与安全性数据
4.1 疗效数据
以铂类为基础的一线化疗对不可手术切除卵巢癌的客观缓解率（ORR）可达70%-80%，其中CR率约20%-30%。一项纳入10项Ⅲ期临床试验的荟萃分析显示，新辅助化疗联合中间型减瘤术的患者，中位无进展生存期（PFS）为12-18个月，中位总生存期（OS）为30-40个月，与初始手术联合辅助化疗的疗效无显著差异[12]。对于BRCA突变患者，化疗联合PARP抑制剂维持治疗可将PFS延长至24-30个月，显著优于单纯化疗[13]。
4.2 安全性数据
化疗的不良反应主要包括骨髓抑制、胃肠道反应、神经毒性、肾毒性等，多数可通过对症治疗缓解：
- 骨髓抑制：最常见的不良反应，表现为白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少。Ⅲ-Ⅳ度中性粒细胞减少发生率约30%-40%，可通过G-CSF预防或治疗；血小板减少发生率约10%-15%，严重时需输注血小板[14]。
- 胃肠道反应：恶心、呕吐发生率约60%-70%，可通过5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）联合地塞米松预防；腹泻、便秘发生率约20%-30%，需给予止泻或导泻药物对症处理[15]。
- 神经毒性：紫杉醇类药物可引起周围神经病变，表现为手脚麻木、感觉异常，发生率约40%-50%，多为Ⅰ-Ⅱ度，停药后可逐渐恢复，严重时需调整药物剂量[16]。
- 肾毒性：顺铂的肾毒性较明显，发生率约10%-20%，需通过充分水化减轻；卡铂肾毒性较低，仅在肾功能不全患者中需谨慎使用[17]。
5. 新兴疗法的协同应用
5.1 靶向治疗
靶向治疗可特异性作用于肿瘤细胞的分子靶点，与化疗协同增效，已成为不可手术切除卵巢癌综合治疗的重要组成部分。
- 抗血管生成药物：贝伐珠单抗是一种抗VEGF单克隆抗体，可抑制肿瘤血管生成，增强化疗疗效。多项临床试验显示，贝伐珠单抗联合铂类化疗可将ORR提高至85%以上，中位PFS延长2-3个月，且安全性可控[18]。目前，NCCN指南推荐贝伐珠单抗联合化疗用于不可手术切除卵巢癌的一线治疗，并可作为维持治疗药物长期使用[7]。
- PARP抑制剂：PARP抑制剂通过抑制肿瘤细胞的DNA损伤修复，对BRCA突变或HRD阳性患者具有显著疗效。奥拉帕利、尼拉帕利等药物已被批准用于铂敏感复发卵巢癌的维持治疗，而一线化疗联合PARP抑制剂维持治疗的Ⅲ期临床试验显示，可将BRCA突变患者的中位PFS延长至30个月以上[19-20]。
5.2 免疫治疗
免疫治疗通过激活患者自身免疫系统杀伤肿瘤细胞，为卵巢癌治疗提供了新方向。目前，PD-1/PD-L1抑制剂在卵巢癌中的研究主要集中于复发或转移性患者。例如，KEYNOTE-100试验显示，帕博利珠单抗治疗铂敏感复发卵巢癌的ORR为18%，中位OS为14.5个月[21]。此外，免疫治疗与化疗、靶向治疗的联合方案正在临床试验中探索，初步结果显示可提高疗效，尤其对PD-L1阳性患者效果更佳[22]。
6. 结论与展望
对于不可手术切除的卵巢癌患者，以铂类为基础的联合化疗（如TC方案）是首选治疗方案，通过新辅助化疗可缩小肿瘤体积、改善症状，并为后续中间型减瘤术创造条件。在化疗基础上联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）或PARP抑制剂，可进一步提高疗效，延长患者生存期。
未来，随着精准医学的发展，基于肿瘤分子分型（如BRCA突变、HRD状态、PD-L1表达）的个体化治疗将成为主流。同时，免疫治疗与化疗、靶向治疗的联合策略，以及新型靶向药物（如Claudin 6抑制剂、FRα抗体药物偶联物）的研发，有望为不可手术切除卵巢癌患者带来更多治疗选择，进一步改善其生存预后。临床实践中，需结合患者的具体情况，制定多学科协作的综合治疗方案，在提高疗效的同时，重视不良反应管理，改善患者生活质量。
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来源：癌症放疗患者之舵
