摘要：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为急性冠脉综合征（ACS）重要干预手段，其术后早期是主要不良心血管事件（MACE）高发期。2025年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）等机构联合发布了《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI A
PCI术中本身带来高血栓风险，血小板激活为关键推手
经过40余年的发展和完善，PCI已成为ACS治疗的主要方法之一。对于ACS患者而言，罪犯病变会持续导致血栓形成，造成的缺血风险是持续存在的；其次，进行PCI手术的患者的手术操作本身会加重血栓负荷；同时非罪犯病变是一颗“不定时炸弹”，会持续存在潜在的威胁，随时可能引发严重后果。因此，ACS患者的治疗不容试错，精准高效的抗栓治疗至关重要（图1）2-4。图1. 围手术期心肌梗死的潜在机制
此外，介入术中血小板高度激活亦是血栓风险升高的重要因素。一项系统性综述显示，无论STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或稳定型冠心病患者，介入术中血小板反应性均呈快速上升趋势5。因此，PCI术后，应当尽早、充分的进行抗血小板治疗，以控制血栓风险。抗血小板药物剂量探索历程揭示药物剂量-治疗应答相关性
临床中，抗血小板药物首次使用时通常需给予大剂量，即负荷量，目的是快速达到有效血药浓度，抑制血小板活性，降低急性血栓风险，该方案在ACS等急症中尤为重要。那么维持剂量翻倍是否能达到更高的抗血小板效果呢？
126，但二者在体内拥有不同代谢激活途径：氯吡格雷为前体药物，经肝脏细胞色素P450酶代谢活化后，与P2Y12受体不可逆地结合，减少ADP介导的血小板激活和聚集。负荷剂量需6~8h达到最大抑制效果（600mg负荷量于2~6h起效），半衰期为6h。由于氯吡格雷与血小板受体结合不可逆，即使药物代谢完全，受体仍相结合，抑制作用持续存在，直至产生新的血小板。故通常每日一次服药即可。替格瑞洛则是一种能够与P2Y12受体可逆性结合的活性药，与氯吡格雷相比作用更强、起效更快。负荷剂量（180mg）可在30min内发挥显著的抗血小板作用6此外，氯吡格雷抗血小板疗效的个体差异较大，1/3患者表现出低反应或无反应（即氯吡格雷抵抗），该现象受细胞色素P450酶基因（如CYP2C19）多态性影响6,7。氯吡格雷抵抗发生的另一可能机制是氯吡格雷抗血小板作用存在剂量和时间依赖性。既往研究表明，氯吡格雷的抗血小板作用具有剂量依赖性，高负荷剂量的氯吡格雷能够在更短时间内发挥更强的抗血小板活性作用86，对不同基因型患者疗效一致。TADCLOT研究：STEMI患者PCI术后早期应用替格瑞洛与氯吡格雷BID的比较
ESC 2025公布了首个直接比较替格瑞洛与氯吡格雷每日两次（BID）方案在STEMI患者PCI术后的随机对照试验——TADCLOT，此研究是一项由研究者发起的随机、双盲、阳性药物对照试验，纳入2,201例接受急诊PCI且血运重建成功的STEMI患者，并将其在术后24h按1:1的比例随机分配至替格瑞洛联合阿司匹林组和氯吡格雷BID联合阿司匹林组，疗程持续1个月9。
主要终点为随机分组至30天之间首次发生MACE，定义为全因死亡、心肌梗死、支架内血栓形成、卒中或靶病变血运重建的综合事件。关键安全性终点包括大出血（BARC 3或5级）或临床相关出血（BARC 2、3或5级）、需要停药的呼吸困难以及临床显著的缓慢性心律失常9。
研究结果显示，在30天的随访期内，替格瑞洛组的MACE发生率在数值上呈现获益趋势分别为2.2%和2.9%，但未达到优效性标准（HR 0.75, 95% CI 0.44–1.27; p=0.28）。对此，研究局限性分析表示，由于实际事件发生率远低于预期，导致该试验的检验效力不足以检测出假设的2.6%绝对风险降低率，这可能是30天终点未达统计学差异的关键原因9。
图2. 替格瑞洛组和氯吡格雷组MACE发生率
与氯吡格雷BID相比，替格瑞洛在预防术后前两周极早期缺血事件发生方面具有显著优势，且安全性相似：第7天，MACE风险显著降低85%，两组分别为0.3% vs. 1.8%（HR 0.15，95% CI 0.04-0.50；P=0.002）；第14天，MACE风险显著降低54%，两组分别为1.1% vs. 2.4%（HR 0.46，95% CI 0.23-0.91；P=0.03）。替格瑞洛组30天内限制性平均生存期延长0.312天（自助法 95% CI 0.04-0.58）9。
安全性终点显示，30天时，替格瑞洛组较氯吡格雷组并不增加出血风险，两组临床显著或出血发生率分别为0.5%和0.4%（HR 1.50，95% CI 0.42-5.31），大出血发生率也较低，分别为0.3%和0.2%（HR 1.50，95% CI 0.25-8.97）9。
综上所述，TADCLOT研究发现，对于接受PPCI的STEMI患者，替格瑞洛与氯吡格雷BID治疗相比，其30天MACE发生率无显著差异，且两组事件发生率均处于较低水平。然而，该研究中30天MACE发生率的HR估计值为0.75，与PLATO试验中观察到的结果（HR 0.84）一致；此外，在治疗第7天和第14天，替格瑞洛可显著降低缺血事件。上述早期获益表明，若样本量进一步扩大，30天终点或可达到统计学显著性。鉴于该研究纳入的为低风险队列、患者于PCI术后约1天病情稳定时进行随机分组，且研究检验效能有限，TADCLOT研究应被界定为假设生成性研究，而非确证性研究。因此，有必要开展更大样本量、多中心且更长随访周期的临床试验，以明确替格瑞洛与氯吡格雷BID在STEMI患者中的疗效及安全性差异9。
总结
PCI术后抗血小板治疗始终是降低心血管事件、改善患者预后的重点。不同的抗血小板药物因其药理学特征不同，在临床应用中也有不同应用场景。TADCLOT研究为STEMI患者PCI术后抗血小板治疗提供了新的证据。研究显示，替格瑞洛在术后极早期显著降低MACE风险，体现其快速起效与强效抑制血小板的优势。尽管30天总体疗效未达统计学差异，但趋势与PLATO试验一致，提示长期获益潜力。未来，仍需更大规模试验验证，以继续优化STEMI患者PCI术后管理策略，推动精准医疗发展。
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来源：医脉通心内频道