肘腕内侧麻木，一种常见的职业病（尺神经炎和肘管综合征）

摘要：图2：在肘管水平（2A和2C），可通过薄的肘管支持带（黄色箭头）来识别，尺神经（红色箭头）局部增粗且信号高于远端的神经（2B和2D），远端神经位于尺侧腕屈肌肌腱的两头之间（星号）。未见软组织肿块。

临床病史

一名 55 岁男性主诉手尺侧以及小指和无名指疼痛、麻木和刺痛。肘关节屈曲和睡眠时症状加重。他没有肌肉无力或外伤史。

图2：在肘管水平（2A和2C），可通过薄的肘管支持带（黄色箭头）来识别，尺神经（红色箭头）局部增粗且信号高于远端的神经（2B和2D），远端神经位于尺侧腕屈肌肌腱的两头之间（星号）。未见软组织肿块。

诊断

尺神经炎和肘管综合征。

介绍：

腕管内正中神经受压是上肢最常见的周围神经病变；尺神经病变是第二常见的。尺神经在其走行过程中可能在多个部位受累，从肘部上方（通常在Struthers弓）到腕部的Guyon管。但尺神经病变最常见的部位是肘部，神经穿过肘管。在这个位置，尺神经容易因各种原因受到卡压、压迫、摩擦和牵拉。影像学检查，特别是MRI，在评估出现尺神经症状患者的神经和周围组织方面发挥着重要作用。

相关解剖结构

C8和T1神经根（偶尔还有C7神经根的纤维）构成尺神经，起源于臂丛神经的内侧束。在臂部，神经沿肱动脉内侧走行，随后穿过内侧肌间隔进入后室，接近喙肱肌止点处，穿过Struthers弓状筋膜。接着，神经沿肱骨的后内侧走行，穿过肘管，然后在前臂近端穿过尺侧腕屈肌两头之间。更远端处，尺神经位于指浅屈肌和指深屈肌之间，进入腕部，位于屈肌支持带浅面。从此处，神经穿过Guyon管进入手部。

在前臂，尺神经为尺侧腕屈肌以及指深屈肌的内侧半部提供运动神经支配。由该神经支配的大部分肌肉位于手部，包括掌短肌、拇内收肌、小指外展肌、小指屈肌、小指对掌肌、第3和第4蚓状肌以及掌侧和背侧骨间肌。感觉分支支配小鱼际、小指、无名指尺侧一半以及手掌的尺侧皮肤。关节分支支配肘关节和腕关节。

肘管是肘关节尺背侧的一个纤维骨性间隙，横截面大致呈三角形（见图3）。肱骨内上髁和尺骨近端的鹰嘴突分别构成隧道的前壁和外侧壁。将这两块骨头连接起来的肌筋膜（Osborne韧带）构成了隧道的顶部，而在远端，肘管支持带与连接尺侧腕屈肌两头的肌腱融合。肘管支持带的解剖变异很常见，可能会导致尺神经病变发展。肱三头肌内侧头的最远端纤维可能会沿着鹰嘴的内侧延伸至肘管近端的颅侧部分。尺侧副韧带（UCL）的后束和肘关节囊位于隧道的底部。尺神经和尺侧返动脉位于隧道内，周围有疏松的结缔组织和脂肪。神经可能有一个到多个肉眼可见的神经束，这些神经束在高分辨率超声或液体敏感MRI检查中可能会被看到（见图4）。

图3：肘管的正常横断面解剖。（3A）显示肘部横断面的示意图（3A）和肘管的放大图（3B）。肘管支持带构成了隧道的顶部。尺侧副韧带的后束和肘关节的后内侧关节囊位于隧道的底部，而肱三头肌内侧头的远端肌腹位于鹰嘴附近。尺神经和尺动脉的一个分支是隧道内的主要结构。轴位T1（3C）显示相应解剖结构：O=尺骨近端的鹰嘴突，ME=肱骨内上髁，t=肱三头肌内侧头，蓝色箭头=肘关节囊，红色箭头=尺侧副韧带后束，箭头=肘管支持带，星号=尺神经。尺侧返动脉是沿着尺神经后外侧的圆形结构。

临床表现和诊断

肘管综合征的发病率为总人口的2%至6%，具体取决于所采用的确切定义。患者通常表现为手背部尺侧、小指的掌侧和背侧、无名指尺侧半部的麻木和感觉异常。屈肘可能会加重症状，包括在睡眠中。在轻度尺神经受压的情况下，肌肉检查结果通常很少或没有。随着慢性压迫（或切断后），患者可能会出现腕部、无名指和小指屈曲无力，同时伴有精细运动功能丧失和握力困难。在严重的慢性病例中，患者可能会出现肌肉萎缩和爪形手畸形，其特征是小指和无名指的近端指间关节屈曲和掌指关节伸展。

体格检查发现可能包括肘管部位的Tinel征阳性。Froment征指的是由于拇收肌无力导致拇指和食指之间的捏力受损。同样，小鱼际肌无力可能会导致小指不自主外展，这是由于未受累肌肉的拮抗作用（Wartenberg征）。在严重肌肉无力的病例中，可能会观察到无名指和小指的爪形手畸形，以及小鱼际肌的明显萎缩。神经传导检查通常用于评估尺神经功能障碍的程度并确定异常部位；由于肘部尺神经受压的症状主要局限于手部，因此由于腕部Guyon管处的神经卡压也可能出现类似表现。同样，C8神经根病变或臂丛神经病变的症状可能与肘管综合征的症状重叠。在肘管综合征的早期阶段，肌电图检查通常正常，但在更晚期病例中会显示出受累手部肌肉的失神经支配。

病理生理学和病因学

尺神经在肘管内容易受到牵拉、摩擦和压迫。正常情况下，屈肘时，随着覆盖在上方的支持带变得紧绷，隧道的横截面积减小，从而导致隧道内压力增加。此外，随着肘部屈曲，神经所走行的路径长度会增加，这意味着神经必须能够平稳伸展并顺畅滑动，以防止功能障碍。在一些患者中，由于屈肘时的这些生理变化，神经可能会变得扁平和受压，从而导致尺神经炎和“特发性”肘管综合征，这类似于腕管综合征，即正中神经受到压迫，但不存在占位性病变。解剖变异，如肘管支持带增厚（见图5）、肱三头肌内侧头的相对远端附着（见图6）或肱骨内上髁后内侧的浅沟，可能会增加神经受压的可能性。与对照组相比，特发性肘管综合征患者的肘管横截面积和体积更小，尤其是在屈肘时。

图5：肘管支持带增厚。（5A）显示增厚的支持带。与图3B进行比较。（5B）一名患者临床表现为尺神经炎，T1显示支持带增厚（箭头），增厚的支持带构成了肘管的顶部。该患者在放置标记（箭头）定位的区域有Tinel征阳性。

图6：与肱三头肌内侧头异常附着相关的肘管综合征。轴位（6A）T1和（6B）T2显示在肘管支持带水平，肱三头肌内侧头的远端肌腹和低信号的肌腱（红色箭头）占据了肘管横截面的一半以上。尺神经（蓝色箭头）被肌肉推移并受压。该患者在屈肘时没有出现任何弹响或神经半脱位征象。

各种肘部疾病也可能使尺神经在肘管处易于受压。起源于肱尺关节后内侧的骨赘可以减小肘管面积，并且也可能成为神经滑动时的摩擦源。肱骨远端骨折愈合不良可以改变隧道的解剖结构，或者导致肘外翻增加，从而拉伸神经。肘外翻伸展超负荷，通常由于肘部尺侧副韧带撕裂，也可以导致在类似棒球投球等活动中神经过度拉伸。较少见的是，软组织肿块如腱鞘囊肿、肘关节滑膜的增生性病变、肘后内侧游离体以及各种肿瘤会直接压迫神经。

尺神经本身异常也会发生在肘管内。该神经位置相对较浅，容易受到直接损伤，例如在运动中。神经挫伤会导致前臂和手部出现急性但短暂的电击样疼痛和感觉异常，任何曾经撞到“肘部尺神经”的人都可以体验到神经挫伤导致上述症状。神经的撕裂伤和切断伤会产生严重的感观和运动症状，除非修复神经，否则这些症状将是永久性的。撕裂伤后可能会形成创伤后神经瘤。影响尺神经的单神经炎或多神经炎可由病毒或其他感染（包括麻风病）、胶原血管疾病和自身免疫性疾病、药物毒性、糖尿病以及其他系统性疾病引起。周围神经鞘肿瘤也可能累及尺神经。

最后，尺神经通常具有活动性，容易发生半脱位或脱位。肘管支持带缺失或发育不良（见图7）会使神经在屈肘时易于向尺侧半脱位或脱位。肱三头肌内侧头的相对尾侧伸展也可能增加神经不稳定的危险，这种不稳定可能伴有神经和肌腹在屈肘时越过肱骨内上髁脱位时可触及或听到的“咔哒”声（或两声），这种情况称为弹响型肱三头肌综合征。然而，应当指出，高达30%的人群存在无症状的尺神经脱位。

图7：肘管支持带缺失。（7A）示意图显示肘管内容物上方的支持带缺失。与图3B进行比较。（7B）肘部伸直时的轴位T1显示尺神经（箭头）位置正常，没有明确的支持带从鹰嘴延伸至内上髁。在同一患者屈肘时，（7C）T1和（7D）脂肪抑制、液体敏感图像显示尺神经（箭头）相对于内上髁（ME）发生脱位。

影像学表现

在肘管综合征病例中，X光通常显示正常，但可能会显示出肱骨骨折、肘外翻、异位骨化或肘关节骨性关节炎伴有后方骨赘和/或游离体。CT通常作用有限，但在存在严重骨骼异常时偶尔可能有帮助。超声可以用来追踪尺神经通过肘管的路径，以评估其大小和回声质地，这些在神经炎时可能会发生改变，并且可以评估周围占位性病变。超声的优点包括便于检查对侧进行比较，以及能够在屈肘和伸肘过程中动态评估神经和肘管。

MRI能够全面分析肘管和尺神经。与所有周围神经一样，正常的尺神经在T1图像上（图4A）相比骨骼肌呈等信号。然而，在液体敏感序列（特别是脂肪抑制）上，无症状个体的尺神经经常呈现（比肌肉以及正中神经和桡神经）更高信号。因此，仅根据信号就做出“尺神经炎”的诊断应当谨慎，如果没有伴随神经大小或内部结构的变化。当唯一表现是信号增高时，与临床和/或神经诊断的相关性至关重要。一项研究发现，高信号神经纤维的长度与临床尺神经炎的存在相关，最小长度为10毫米时可达到78%的特异性。在矢状位或冠状位图像上（图8）最容易判断神经信号变化的长度。有人建议使用DWI提高MRI对尺神经炎诊断准确性；但这种技术在临床实践中并不常用于周围神经并不。

图8：一名17岁的棒球投手，临床表现为尺神经炎，神经传导检查异常，患有肘管综合征。在（8A）轴位脂肪抑制、液体敏感序列中，尺神经与骨骼肌相比呈高信号，且未增大，为非特异性表现。脂肪抑制的（8B）冠状位和（8C）矢状位液体敏感图像可以更准确地测量神经内信号变化的纵向范围（箭头）。O=鹰嘴，ME=肱骨内上髁。

在横截面上，神经呈椭圆形，由一个到几个神经束组成。有关神经测量的大部分数据来自超声研究，正常的尺神经直径为6-10毫米。MRI成像上，无症状个体的神经中位直径为2.4 x 4.0毫米，但可能大至4.0 x 7.0毫米。在尺神经炎的情况下，神经可能会弥漫性增大，或者在肘管内、近端或远端局部增大（见图9）。有人建议，肘管内神经横截面积的临界值为13平方毫米，更高的数值与临床神经炎在统计学上有关联。荟萃分析在超声中确定了10平方毫米的临界值。神经增大和信号增加是最常见的异常情况（在63%的肘管综合征病例中观察到）。另一项研究的结果表明，较大的神经直径与更严重的神经炎有关。

图 9：56 岁因肘管综合征而患有尺神经炎的女性。通过肘管的轴向（9A） T1和（9B）脂肪抑制、液体敏感图像显示尺神经（箭头）增大且信号增高，尽管神经束结构保留。（9C）在肘管近端，尺神经（箭头）轻度高信号，但扩大并失去正常神经束表现。（9D）肘管远端尺神经（箭头）恢复正常大小，与骨骼肌相比呈等信号。

周围神经鞘肿瘤（神经鞘瘤和神经纤维瘤）通常呈椭圆形，在T2像上信号接近液体，有时显示出类似靶状形态，边缘信号更高，并且会有明显强化。创伤后神经瘤表现为神经的轮廓不清晰的局部增大，在液体敏感序列上信号增加，纤维排列紊乱，并且有强化（见图10）。与大多数尺神经受压的情况不同，神经瘤和神经鞘肿瘤通常会在前臂显示出失神经支配的肌肉表现。

图10：一名32岁男性，因尺神经撕裂伤后形成创伤后神经瘤。轴位（10A）T1和（10B）脂肪抑制、液体敏感序列显示肘管近端尺神经（箭头）增大和结构紊乱。在矢状位脂肪抑制、液体敏感图像上（10C），肘管内（黄色箭头）内上髁（ME）后方看不到神经纤维，这是神经断裂的部位。创伤后神经瘤（红色箭头）累及近端神经残端。（10D）前臂近端的轴位脂肪抑制、液体敏感图像显示指深屈肌（星号）出现亚急性失神经支配。

放射科医师应评估肘管支持带的MRI外观。增厚的支持带（图5B）可能与隧道内压力增加有关，并且容易导致尺神经炎。相反，当支持带缺失（图7B）时，神经更有可能发生半脱位或脱位。很少情况下，不稳定的尺神经可能会在肘部伸直时位于肘管外（内侧或甚至在内上髁的前方）（图11）。更常见的情况是，神经在肘部伸直时位置正常，只有在屈肘时才会移出隧道。有人提倡在MRI上增加一组屈肘时的短轴图像作为有用的辅助诊断（图12），但在屈肘的患者中，无论是否存在临床尺神经炎，都观察到49%的患者有尺神经的半脱位或脱位。

图11：一名33岁的职业橄榄球运动员，在受伤后出现尺神经半脱位。轴位（11A）T1和（11B）脂肪抑制、液体敏感图像显示尺神经（箭头）从肘管向内侧半脱位。还存在关节积液。此次受伤还导致尺侧副韧带撕裂（图中未显示）。

图12：一名16岁女孩，屈肘时有“咔哒”声。她没有神经症状。轴位（12A）T1和（12B）脂肪抑制、液体敏感图像显示肘部伸直时尺神经（箭头）正常位于肘管内。支持带可能发育不良或缺失。屈肘时，（12C）T1和（12D）脂肪抑制、液体敏感图像显示尺神经（红色箭头）脱位至肱骨内上髁的内侧。注意，肱三头肌内侧头的一部分（黄色箭头）也发生了半脱位。

在尸体和影像学检查中，肘管支持带在3%-34%的人群中被一种异常肌肉——鹰嘴内上髁肌所替代。这种结构的存在似乎与年龄或性别无关。该肌肉的信号和内部结构与其他骨骼肌相同。它可以单侧或双侧出现。鹰嘴内上髁肌的大小可以从几毫米厚到与正常的前臂伸肌一样大，并且许多是在因其他原因进行肘部MRI检查时偶然发现的（见图13）。一些作者认为，鹰嘴内上髁肌（尤其是粗大）可能会导致尺神经的动态压迫，从而引起肘管综合征（见图14），而另一些人则认为该肌肉比典型的支持带更柔软，具有保护作用；至少有一个手术系列发现，在因肘管综合征接受手术的患者中，鹰嘴内上髁肌的MRI检出率低于因其他原因接受MRI检查的患者。鹰嘴内上髁肌的存在确实限制了屈肘时尺神经可能发生的半脱位可能性。

图13：鹰嘴内上髁肌。（13A）示意图显示正常的肘管支持带被异常肌肉所替代。与图3B进行比较。（13B）一名无尺神经症状的受试者的轴位T1图像显示一个较小的鹰嘴内上髁肌（黄色箭头），这是该患者偶然发现。尺神经（红色箭头）正常。

图14：与肘管综合征相关的鹰嘴内上髁肌。（14A）MRI关节造影的轴位T1像显示一个较大的鹰嘴内上髁肌（箭头）构成了肘管的顶部。（14B）矢状位脂肪抑制、液体敏感图像显示较大的副肌（红色箭头）将尺神经压迫在内上髁（ME）上。该部位近端和远端可见未受压迫的尺神经部分（黄色箭头）。患者有尺神经炎的临床症状，在切除异常肌肉后症状得到缓解。

放射科医师还应在MRI检查中评估其他后内侧结构。注意隧道内的任何软组织肿块与尺神经的关系以及是否存在神经压迫。识别肘部后内侧的骨赘和游离体也很重要（见图15）。同样应注意肘关节滑膜或肱三头肌是否过度延伸至隧道内。最后，其他涉及肘内侧的异常情况（例如，涉及尺侧副韧带、屈肌-旋前肌腱和肌肉、关节软骨以及肱骨内上髁/生长板）也应被报告，因为这些意外发现可能会影响患者治疗管理。

图15：与骨关节炎相关的肘管综合征。T1像显示一个鹰嘴骨赘（黑色箭头）延伸至肘管外侧。还请注意覆盖在尺神经（黄色箭头）上的鹰嘴内上髁肌（红色箭头）。在进行了包括切除骨赘和异常肌肉的肘管松解术后，尺神经炎的症状缓解。

与其他周围神经病变不同，在这些病变中肌肉的失神经支配改变通常是神经损伤的最早表现，而在肘管综合征中，肌肉改变出现较晚，并且主要发生在手部，手部通常不包括在肘部的MRI检查中。如果手部MRI显示出尺神经支配肌肉的不明原因的亚急性（水肿性）或慢性（脂肪性萎缩）失神经支配的证据（见图16），则应考虑进行肘部影像学检查以评估肘管。

图16：尺神经炎伴肌肉失神经支配。除了感觉症状外，这位女性还出现了握力下降。（16A）通过掌部近端的轴位STIR图像显示背侧（d）和掌侧（p）骨间肌内信号增高，代表尺神经分布区的亚急性失神经支配。（16B）稍远端的STIR图像也显示拇收肌（ADP）、小指对掌肌（O）、小指展肌（AB）和第3、4蚓状肌（箭头）出现亚急性失神经支配。尽管肘部没有症状，但神经传导检查和肌电图证实了肘管处尺神经功能障碍。

治疗

对于有轻微感觉症状且神经传导正常或仅轻微减慢（运动速度高于40米/秒）的患者，非手术治疗是一线疗法。建议包括改变活动方式以避免长时间屈肘、夜间夹板固定或支具固定、肘部垫护以及抗炎药物治疗。大约50%-60%的轻度症状患者会对保守治疗有反应。

手术治疗通常适用于神经功能持续下降的较严重或长期病例，或者适用于非手术治疗失败的患者。手术方法包括简单减压和神经移位。有证据表明，减压通常与更具侵入性的方法一样有效，并且可能并发症更少。与开放手术相比，内镜减压可能会带来略微较少的疼痛和疤痕，但总体结果相似。有鹰嘴内上髁肌的患者在肘管松解术后比没有附属肌肉的患者恢复得更快。

前臂皮下神经移位通常用于伴有疼痛性弹响的尺神经半脱位或脱位的肘部。此外，许多外科医生将尺神经移位与尺侧副韧带重建术联合进行，特别是如果术前存在神经症状（见图17）。其他技术，如肌下移位或内上髁切除术，使用较少，且缺乏增加有效性的有力证据。