摘要：HBsAg转阴了还会得肝癌？有人觉得HBsAg很难转阴、乙肝实现临床治愈本身就不可多得，对HBsAg转阴了得肝癌想不通；其实，换个角度很容易理解，因为没有乙肝的人，仅仅黄曲霉毒素，丙肝，酗酒甚至脂肪肝也会发生肝癌。

HBsAg转阴了还会得肝癌？有人觉得HBsAg很难转阴、乙肝实现临床治愈本身就不可多得，对HBsAg转阴了得肝癌想不通；其实，换个角度很容易理解，因为没有乙肝的人，仅仅黄曲霉毒素，丙肝，酗酒甚至脂肪肝也会发生肝癌。

真实病例

张某，女，60岁，2014年1月2日 HBsAg 1810 IU/ml，HBeAg 4.3CI，长期恩替卡韦抗病毒治疗，肝功能持续正常，2015年6月23日 HBsAg 814.6 IU/ml，HBeAg 0.3CI，2016年5月9日 HBsAg 103.64 IU/ml，HBeAg 0.9CI，2016年12月9日 HBsAg 3.56 IU/ml，HBeAg 0.5CI，2021年8月17日 HBsAg 0.05 IU/ml，HBeAg 0.1CI ，此后HBsAg持续阴性。

2024年11月5日 AFP 23.83 ng/ml，彩超：肝脏体积正常，表面欠光整，回声增粗欠均匀，边钝，血管欠清晰，肝内可见数枚无回声，界清，较大约17×15mm。胆囊体积正常，壁厚3mm，毛糙，内未见明显异常。肝门处胆管未见明显扩张。门静脉主干内径12mm，血流通畅，为入肝血流，最大流速25cm/s。脾体积正常，包膜光整，回声均匀。腹腔未探及明显游离液性暗区。肝脏弹性测定：STE肝脏硬度测量值21.42kPa。

2025年5月24日 AFP 1061.28 ng/ml，2025年5月27日 彩超：肝右叶包膜下一大小约33×22mm低回声，界清，形态规则，周边可探及血流信号，右肝占位考虑肝癌，MRI平扫+增强：1. 肝右叶包膜下占位，快进快出样强化，考虑肝细胞肝癌；2. 肝内多发囊肿。

2025年5月31日 AFP 1698.24 ng/ml，2025年6月5日 全麻下行右肝癌微波消融术，常规术区消毒，超声引导，右上腹18G PTC针穿刺，在右肝与膈肌之间注射生理盐水形成液体隔离带，经导丝交换置入16G一次性使用静脉导管，接生理盐水持续滴注。在超声引导下将微波消融针定位于肝右叶占位下部、中部及上部，启动微波消融，功率40~55w，消融时间30min，术毕拔针，针道消融，术中无不适，术后严格卧床24小时。

2025年6月7日 复查ALT 175.5 U/L，AST 179.8 U/L，AFP 1226.64ng/ml。2025年6月9日 ALT 76.6 U/L，AST 44.6 U/L，AFP 667.44 ng/ml。2025年6月20日 ALT 20.4 U/L，AST 234.5 U/L， AFP 166 ng/ml。2025年7月7日 AFP 28.5 ng/ml，2025年7月30日、9月16日 AFP分别3.66ng/ml、2.65ng/ml。

本例属于不良结局家族聚集性乙肝，患者的父亲68岁，肝硬化肝癌腹水去世，姐妹中5/7感染乙肝，侄儿45岁肝癌去世；患者的子女2人均为乙肝；医生对于肝癌早筛非常重视，2024年11月发现AFP轻微升高且彩超未发现肿瘤，但患者仍不重视进一步诊断与治疗，直到感觉肝区不适后才自行服中药1月，结果AFP大于1000ng/ml并持续快速上升。

1. 最大的风险因素：肝纤维化与肝硬化

长期的“战斗”遗留的伤疤：在乙肝病毒活跃复制（即使肝功能正常，也可能存在低水平复制）的数十年间，人体的免疫系统会不断攻击被感染的肝细胞。

这个过程会导致肝细胞反复损伤、坏死、修复和再生。修复过程中会产生纤维组织，就像皮肤受伤后会结疤一样。 肝炎→肝纤维化→肝硬化：年复一年，这些纤维疤痕逐渐增多，导致肝脏变硬、结构变形，这就是“肝纤维化”和“肝硬化”。

肝硬化本身就是肝癌最重要的高危因素。超过80%-90%的肝癌患者都发生在肝硬化的基础上。HBsAg转阴无法逆转肝硬化：抗病毒治疗或自身免疫清除使HBsAg转阴，可以极大地延缓肝硬化进程，甚至减轻一部分纤维化，但通常无法让已经形成的严重肝硬化完全逆转至正常状态。这个“瘢痕累累”的肝脏环境，仍然是癌细胞滋生的温床。

2. 看不见的“定时炸弹”：病毒DNA整合

这是乙肝病毒致癌的一个非常独特且关键的机制。整合就是乙肝病毒DNA（特别是X基因）可以嵌入到宿主肝细胞的遗传物质（DNA）中。这个过程就像把一段错误的代码强行插入了一个正常运行的电脑程序。

整合的后果可能导致：①激活致癌基因：病毒基因会启动或促进人体细胞内原本休眠的致癌基因。②抑制抑癌基因：使那些能抑制细胞异常生长的“刹车”基因失活。③导致基因组不稳定：插入病毒DNA会使细胞在分裂复制时更容易出错。

整合是永久性的：关键点在于，这种病毒DNA的整合是永久性的、不可逆的。即使后来病毒被清除，HBsAg转阴，这些已经被“动了手脚”的肝细胞仍然存在。这些细胞在后续的岁月里，可能因为其他因素（年龄增长、其他损伤）而最终癌变。

3. 其他协同风险因素

家族聚集性

提示可能存在遗传易感性。可能整个家族成员对乙肝病毒的免疫应答方式、纤维化倾向或DNA修复能力等方面有共同的特点，导致肝癌风险更高。家族共同的生活习惯（如早期可能的病毒传播途径、饮食等）也可能起到一定作用。

隐匿性乙肝病毒感染（OBI）：极少数情况下，HBsAg转阴并不代表病毒完全从体内清除。肝脏中可能还存在极低水平的病毒复制，用常规方法检测不到HBsAg，但肝细胞核内仍有病毒cccDNA存在。这种隐匿性感染，它仍能维持低水平的炎症和癌变风险。

其他肝损伤因素

即使没有乙肝病毒了，如果合并其他肝病风险，如脂肪肝、酒精肝、糖尿病等，也会持续对已经有基础病变的肝脏造成负担，增加癌变风险。

年龄和病程

患者通常有数十年的乙肝感染史，长期的损伤累积效应非常大。年龄本身也是癌症的风险因素。

4. 总结与临床建议

HBsAg转阴是一个巨大的胜利，但不是“终点站”：它意味着病毒复制被极大抑制，肝病进展风险显著降低，但并不等同于肝癌风险降为零。

基础肝病的状态是关键：肝癌风险主要取决于HBsAg转阴时，肝脏已经存在的纤维化或肝硬化程度。如果转阴时已有肝硬化，那么终身都需要进行肝癌筛查。

定期监测至关重要：对于所有有慢性乙肝病史（尤其是已有肝硬化或纤维化）的患者，无论HBsAg是否转阴，都必须坚持定期进行肝癌筛查。这是国际肝病指南的明确要求。 筛查方法：每6个月进行一次肝脏超声检查和甲胎蛋白（AFP） 血液检测。终身监测：需要将这种监测视为一项终身任务。

抗病毒只是减少肝癌风险，HBsAg转阴越早，肝癌风险越小，30-40岁前转阴最好；乙肝病毒感染时间越长，有效抗病毒时间越短（HBV DNA持续低于最低检测线），肝癌风险减少越不明显。

本案例女性患者在长达数十年的乙肝感染过程中，肝脏已经形成了肝硬化或严重纤维化，肝细胞内发生了病毒DNA整合。尽管后来幸运地实现了HBsAg转阴，但这些已有的损伤和遗传改变成为了日后发生肝癌的病理基础。

患者平素经常帮儿子家打点饭店生意，比较劳累与肝癌的发生有一定关系，HBsAg转阴4年仍长期坚持吃集采ETV抗病毒，但自身对预防肝癌重视不够，有麻痹大意思想，有肝癌早期筛查就是浪费钱的想法，不重视且不主动定期检查。

提醒所有乙肝病毒携带者和患者，一定要定期在肝病专科随访，评估肝脏纤维化程度，并严格遵守肝癌筛查计划。

乙肝病毒在几十年的感染期间已经对肝脏造成了不可逆的、潜在的致癌性损伤（主要是肝硬化和基因整合），即使后来病毒被清除（HBsAg转阴），这些“历史遗留问题”仍然存在，肝癌风险依然高于普通人。

本文作者：中国融通医疗健康集团淮安八二医院 顾生旺

来源：肝胆相照