摘要：患者李某，女性，52岁，以“咳嗽3月，发现肺占位1周”就诊，入院查体：右锁骨上触及淋巴结，约2*3cm，右肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音。入院后完善影像学、组织病理学等检查，诊断：①右肺中叶恶性肿瘤（小细胞神经内分泌癌 cT3N3M1 IV期 肝、骨、淋巴结）
作者：张均辉 余慧青 重庆大学附属肿瘤医院 老年肿瘤科
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患者李某，女性，52岁，以“咳嗽3月，发现肺占位1周”就诊，入院查体：右锁骨上触及淋巴结，约2*3cm，右肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音。入院后完善影像学、组织病理学等检查，诊断：①右肺中叶恶性肿瘤（小细胞神经内分泌癌 cT3N3M1 IV期 肝、骨、淋巴结）②疼痛（混合型疼痛 骨转移性癌痛）。治疗上早期快速镇痛治疗，保证后续抗肿瘤治疗（姑息性减症放疗+化疗+免疫治疗）的实施。该患者疼痛明显减轻，依从性提高，按计划抗肿瘤治疗，生活质量得到改善。
临床资料
一、一般资料
患者李某，女性，52岁，以“咳嗽3月，发现肺占位1周”就诊。3月前患者无明显诱因出现咳嗽，伴背部胀痛，NRS 2-3分，多次当地医院抗感染治疗，效差。上述症状逐渐加重，2022-03当地医院胸部CT检查提示：①右中肺团块影，②右第2肋骨改变；考虑肺癌转移伴病理性骨折。为求进一步检查治疗，于2022-04到我院就诊。
二、检查
1.体格检查
生命体征平稳，KPS 80分，NRS 2-3分，右锁骨上触及肿大淋巴结，约2*3cm，右肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音。
2.影像学检查
1）胸部、上腹部增强CT：①右肺中叶占位性病变，约5.9*2.1cm，考虑肿瘤性病变；②双侧锁骨区、纵隔、右肺门多发肿大淋巴结，转移？③肝脏多发结节，考虑转移可能；④T2椎体骨质破坏，转移？；右侧第2肋骨骨质不连续，周围增多软组织影，考虑转移可能。
图1 胸部、上腹部增强CT
2）全身骨扫描：全身骨多处以上显像浓聚伴融合区骨质改变，考虑多发骨转移可能性大。
3）颈胸腰椎MRI增强：颈胸腰骶椎、胸骨、肋骨多发异常信号，转移瘤可能；L1、5锥体后方可疑软组织影，硬膜囊受压。
图2 颈胸腰椎MRI
4）头部MRI增强：未见明显异常。
3.病理学检查
（右锁骨上淋巴结穿刺组织）（病理号：K22-04793）：符合转移性小细胞神经内分泌癌。免疫组化：CKpan（+），TTF-1（+），Napsin A(-),p40(-),p63(-),SYN (+),CGA (少量+），CD56（+），Ki-67（约85%），CD117（+），p16（+），Rb（-),p53(约10%+）。
图3 右锁骨上淋巴结穿刺组织病理（HE×100）
三、诊断
1.右肺中叶恶性肿瘤（小细胞神经内分泌癌 cT3N3M1 IV期 肝、骨、淋巴结）
2.疼痛（混合型疼痛、骨转移性癌痛）
四、治疗
患者入院时合并疼痛，NRS2-3分，尚能忍受，入院后疼痛逐渐加重。入院第6天，患者疼痛明显加重，NRS3-6分，影响患者情绪及治疗积极性，此时组织病理学结果提示小细胞神经内分泌癌，骨转移癌痛，诊断明确。患者已无手术指征，经多学科会诊建议给予制动、支具外固定、双磷酸盐骨治疗；患者无放化疗及免疫治疗禁忌，根据NCCN指南，可给予一线EP方案化疗联合PDL-1免疫治疗；同期椎体可行姑息性减症放疗。病程中积极止痛对症治疗，以确保抗肿瘤治疗顺利实施。
与家属沟通后，及时给予患者自控镇痛（PCA）技术，考虑患者非阿片药物耐受，初始予以氢吗啡酮注射液0.1mg/h持续皮下泵入，PCA负荷量0.2mg/bolus，锁定时间：30min。经过2天的剂量调整，到入院第8天调整为氢吗啡酮注射液0.2mg/h持续皮下注射，PCA负荷量0.4mg/bolus，锁定时间：30min，全天爆发痛降至3次以下，NRS 0-2分，疼痛明显缓解。
患者疼痛缓解后治疗依从性明显提高，2022-04-25给予阿替利珠单抗免疫治疗，2022-04-26给予EP方案第1周期化疗，同时腰4、5及部分髂骨病灶姑息减症放疗已实施。化疗及免疫治疗结束后患者疼痛明显缓解，全天无爆发痛，NRS 0-2分，入院第12天停PCA治疗。通过计量换算，改吗啡缓释片30mg q12h止痛治疗。2022-05-12放疗结束。患者咳嗽、疼痛明显好转出院。院外继续吗啡缓释片30mg q12h维持治疗，疼痛控制良好。
五、治疗结果、随访及转归
患者2周期化疗及免疫治疗后复查CT：疗效评价PR。4周期抗肿瘤治疗前评估，2022-07-07心电图提示室性早搏。完善动态心电图，肿瘤心脏病多学科会诊：建议美托洛尔对症治疗；暂无抗肿瘤治疗绝对禁忌。但患者明确拒绝免疫治疗及化疗，劝阻无效，患者放弃进一步抗肿瘤治疗。目前院外继续口服吗啡缓释片30mg q12h止痛治疗，疼痛控制良好。
讨论
癌症疼痛可以出现在肿瘤患者发病的各个阶段，可以是肿瘤患者的首发症状，也是肿瘤患者最常见的伴随症状之一。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60%~80%，其中1/3的患者为重度疼痛[1]。癌症疼痛是一种多维度的体验，从人的躯体到社会、心理变化，影响着患者生活质量的各个方面，给患者带来极大的痛苦，还会影响治疗依从性[2]在21世纪初，随着早期姑息治疗服务的建立，有些国家甚至简化了开阿片类药物的处方，使患者门诊口服吗啡成为可能[3]。更多的学者认为姑息治疗应贯穿肿瘤诊治的全过程，早期姑息治疗可改善晚期癌症患者的生活质量、症状强度和功能幸福感指数以及延长患者生存期[4,5]。因而，针对癌症疼痛的药物治疗，目前仍然遵循WHO三阶梯镇痛原则，但仍有部分患者无法解决疼痛问题，故目前有学者提出第四阶梯止痛内容。包括临床医生和患者可以共同制定一项计划，让患者在可忍受的疼痛水平下独立、正常地生活[6]。PCA是一种经医护人员根据患者疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者“自我管理”的一种疼痛处理技术。有研究表明[7]，在癌症疼痛患者中使用PCA是安全有效的，而很少观察到明显的不良反应。采用胃肠外途径，例如静脉和皮下PCA 给药及时、起效迅速，可降低医务人员负担，患者也可以积极参与治疗过程，从而提高患者依从性和满意度[8]。另一方面，患者居家就可以完成治疗，只需定期随访。在当前医疗环境中亦可缩短住院平均日，节约医疗资源。氢吗啡酮于2019 年被NCCN成人癌痛诊疗指南推荐用于癌症患者PCA镇痛。氢吗啡酮是纯阿片受体激动剂，镇痛强度约为吗啡的5~8倍，且引起的低血压、呼吸抑制、恶心、呕吐及瘙痒等不良反应比吗啡少[9]。
综上所述，针对癌症中晚期伴疼痛患者，早期姑息镇痛治疗是癌症治疗的必需，镇痛与抗癌治疗具有同等重要的作用，而且早期姑息镇痛治疗联合标准抗肿瘤治疗，有助于改善患者生存质量，延长患者生存期[5]。依据早期姑息治疗理念，根据不同阶段运用不同的药物治疗手段，早期PCA镇痛治疗，特别是有姑息性放化疗等抗肿瘤治疗指征时，更体现癌症疼痛的个体化的规范治疗。通过早期快速镇痛，提高了患者的满意度及治疗依从性，保证了后续抗肿瘤治疗的顺利实施，有助于延长患者的生存期及最终临床获益。
专家简介
余慧青 教授
重庆大学附属肿瘤医院 主任医师，硕士研究生导师，肿瘤内科学教研室副主任
重庆英才计划.创新创业领军人才
老年肿瘤科主任
临床营养科主任
中国抗癌协会癌痛整合治疗专委会副主委
中国抗癌协会安宁疗护专委会副主委
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会常委
中华医学会疼痛学分会癌痛学组副组长
中国抗癌协会肿瘤代谢调节治疗专家协作组副组长
中国抗癌协会老年肿瘤专委会常委
中国肺癌防治联盟重庆分会副主委
国家卫健委疼痛质控中心癌痛专家组委员
重庆市中西医结合学会老年肿瘤专委会主任委员
重庆市医药生物技术协会癌症康复与姑息治疗专委会主任委员
重庆市医学会肿瘤MDT、流行病学与循证医分会副主委
重庆抗癌协会化疗副主委
重庆市营养学会常务理事
参考文献：
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来源：医脉通骨科一点号