摘要：作者：中国医师协会外科医师分会中华医学会外科分会胃肠外科学组中华医学会外科分会结直肠外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转

作者：

中国医师协会外科医师分会

中华医学会外科分会胃肠外科学组

中华医学会外科分会结直肠外科学组

中国抗癌协会大肠癌专业委员会

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会

中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会

中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会

中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会

中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组

中国医疗保健国际交流促进会转移肿瘤治疗学分会

中国医疗保健国际交流促进会结直肠病分会

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2025, 28(08)

摘要

肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，而且结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，自2008年起联合编写《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》并后续进行了7次修订，以期指导对患者进行全面评估，精准地制定个体化的治疗目标，开展综合治疗，达到预防肝转移发生、提高肝转移灶局部毁损率、延长长期生存和改善生活质量的目的。本次修订后的2025版《指南》对以往结直肠癌肝转移的诊断和随访、预防、多学科团队（MDT）作用、手术等毁损治疗、新辅助和辅助治疗、综合治疗等六部分内容进行更新，强调基于基因分子分型的精准治疗，尤其推荐错配修复缺陷/高微卫星不稳定（dMMR/MSI-H）患者行免疫检查点抑制剂治疗，并丰富了局部治疗手段，如肝移植、钇-90微球选择性内放射治疗等。整体内容汇集总结国内外先进经验和最新成果，内容详尽，可操作性强。

第一部分 诊疗指南

肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，而结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastases）是结直肠癌治疗的重点和难点之一 ［1-2］。有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除 ［3］。肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因 ［4-5］，未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5% ［6］，而肝转移灶能完全切除［或可以达到“无疾病证据（no evidence of disease，NED）”状态］患者的中位生存期达35~60个月，5年总体生存率可达40%~57% ［7-11］。研究表明，有一部分最初肝转移灶无法根除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态。因此，通过多学科团队（multidisciplinary team，MDT）对结直肠癌肝转移患者进行全面地评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年生存率 ［12-13］。 为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受卫生部临床重点学科项目资助（2008—2010年），中华医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（草案），以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗，并于2010年、2013年先后进行了两次修订。2016年、2018年、2020年、2023年联手中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国医疗保健国际交流促进会转移肿瘤治疗学分会和结直肠病分会、中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会、中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组、中国医师协会外科医师分会等多次共同修订了《指南》。2025年再次一起总结国内外先进经验和最新进展，修订本《指南》。 本《指南》对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议，请各地医院根据实际情况予以应用。本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定，详见附录一。

一、结直肠癌肝转移的诊断与随访

（一）结直肠癌肝转移的定义 按照国际共识：同时性肝转移（synchronous liver metastases）是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移（metachronous liver metastases） ［14］。本指南为便于诊疗策略的制定，将按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。

（二）结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规 对已确诊结直肠癌的患者，除血清CEA、CA19-9等肿瘤标记物检查、病理分期评估外，应常规进行肝脏超声和腹部CT增强等影像检查筛查及诊断肝脏转移瘤。对于超声或CT影像高度怀疑但不能确诊的患者可加行血清AFP、肝脏超声造影和肝脏MRI增强检查 ［15-17］（ 1a类证据，A级推荐），肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查对于发现

（三）结直肠癌根治术后肝转移的监测 结直肠癌根治术后，应对患者定期随访 ［22-24］，了解有无肝转移或其他远处转移的发生。 1.每3~6个月进行一次病史询问、体格检查、肝脏超声检查和检测血清CEA、CA19-9等适当的肿瘤标志物，持续2年，以后每6个月一次直至满5年 ［25］（ 1a类证据，A级推荐），5年后每年一次。 2.Ⅱ期和Ⅲ期的结直肠癌患者，建议每年进行一次胸/腹/盆腔CT增强检查，共3~5年 ［26］（ 1b类证据，A级推荐），以后每1~2年一次。对于超声或CT影像高度怀疑肝转移瘤但不能确诊的患者应加行肝脏MRI等检查，并建议在随访过程中保持影像检查方法的一致性。PET-CT或PET-MRI检查不作常规推荐。 3.术后1年内应进行电子结肠镜的检查，若发现异常，需在一年内复查 ［27-28］；如无异常则推荐术后第3年复查，以后每5年一次。如果患者发病年龄

二、结直肠癌肝转移的预防

（一）结直肠癌原发灶根治性切除术 根治性手术切除结直肠癌病灶是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法，也是预防肝转移发生的重要环节。 1.结肠癌根治性手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段和周围可能被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异，但均应遵循完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原则。 2.直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。直肠中下段的肿瘤应遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则。 3.术中发现存在切除范围外的可疑转移淋巴结，应进行术中活检或切除。

（二）结直肠癌确诊时无肝转移（及其他远处转移）的新辅助治疗 术前通过新辅助治疗控制未被影像学检测到的微小转移灶，可以最大程度地减少根治性手术后的远处转移 ［63］。 1. 中低位直肠癌的新辅助治疗（注：高位直肠癌，即肿瘤下缘距肛缘10 cm以上者，其新辅助治疗参照结肠癌） （1）dMMR/MSI-H患者：现有研究表明，免疫检查点抑制剂治疗后效果较好，大多可以免除手术或（和）放化疗，仅需观察等待 ［64-66］。目前数据显示短期结果理想，长期结果有待观察。 （2）pMMR/MSS/MSI-L患者：术前诊断为T3期及以上或任何T分期、淋巴结阳性的直肠癌，在不伴有明显出血、梗阻症状、其他远处转移以及无穿孔等情况时，应用放化疗或放疗或化疗 ［67-68］。另外，已有多项研究发现，新辅助放化疗或放疗序贯（或联合）免疫检查点抑制剂治疗，可获得更好的病理客观缓解，且安全性不受影响 ［69-71］。 局部进展期直肠癌还可实施全程新辅助治疗（total neoadjuvant treatment，TNT） ［72］，将直肠癌术后辅助化疗也提至术前应用，即术前进行新辅助化疗和同步放化疗，可获得更高的完全缓解率，有助于器官保留，还可以降低远处转移发生，改善长期生存 ［73-76］（ 1a类证据，A级推荐）。 （3）肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗：对于术前分期Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻症状或无穿孔的患者，在有条件的单位可考虑应用。5-FU（或其前体药物）并可联合奥沙利铂，经肝动脉、肿瘤区域动脉分别灌注，化疗后7~10 d施行根治性切除术。目前的临床研究表明，该方案虽不能明显降期，但对Ⅲ期结直肠癌患者有预防肝转移的作用 ［77］，建议在有条件的单位开展，不作为常规推荐。 2. 结肠癌的新辅助治疗 pMMR/MSS/MSI-L的结肠癌的新辅助治疗尚无明确的循证医学证据，对于术前判断为Ⅲ期的患者可考虑肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗，以减少肝转移的发生 ［77］，不作为常规推荐。有研究发现，dMMR/MSI-H的结肠癌患者，应用免疫检查点抑制剂新辅助治疗可获得较为理想的病理客观缓解，从而改善生存 ［78］。

（三）无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗 对于该治疗方案的探讨目前有了一些令人鼓舞的数据 ［79］，如能联合术后辅助化疗，将可以减少肝转移的发生。但这一结果仍需进一步临床研究证实，故不作为常规手段推荐，临床研究可关注。 （四）无转移结直肠癌患者根治术后的辅助治疗 1.对于Ⅲ期结肠癌，术后辅助化疗能延长5年无病生存率及总生存率 ［80］。因此，上述结肠癌患者在手术治疗后应进行3～6个月的辅助化疗，可选择的治疗方案有：FOLFOX、CapeOX、5-FU/LV或卡培他滨单药（ 1a类证据，A级推荐）。 pMMR/MSS/MSI-L的Ⅱ期患者如不存在复发转移高危因素（T4期、组织分化差、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、T3期伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量少于12个），术后两药联合的辅助化疗在许多临床研究中获益不显著，故建议接受临床观察和随访 ［81］（ 1b类证据，A级推荐），或建议氟尿嘧啶单药治疗。但对于高危Ⅱ期患者应予以辅助化疗，方案参照Ⅲ期患者 ［82-83］（ 2a类证据，B级推荐）。 dMMR/MSI-H的Ⅱ期患者无论是否存在高危因素均可接受临床观察和随访，但T4期患者是否需辅助化疗目前尚有争议 ［84］。dMMR/MSI-H的Ⅱ~Ⅲ期患者，术后是否使用免疫检查点抑制剂作为辅助治疗仍存在争议。 2.T3期及以上和任何T分期、淋巴结阳性的中低位直肠癌患者如术前没有进行放化疗，术后辅助化疗或放化疗能提高3年无病生存率及降低局部复发率 ［85］，但对于能否减少直肠癌肝转移方面研究有限，与辅助治疗的结合方式也需更多临床试验验证。术前接受过放疗或联合放化疗的患者，术后也应接受辅助治疗，但尚无充分的循证医学证据。 总而言之，结直肠癌肝转移最有效的预防方式就是规范化治疗结直肠癌。

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参考文献【略】

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