摘要：乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤[1]，其治疗模式在过去数十年间发生了巨大的变革[2]。从最初的单一手术切除到化疗、内分泌治疗的逐步完善，再到精准医学时代的靶向治疗，每一次技术进步都为患者带来新的希望。其中，HER2靶点的发现及抗HER2治疗的问世，显著改善了H
前言
乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤[1]，其治疗模式在过去数十年间发生了巨大的变革[2]。从最初的单一手术切除到化疗、内分泌治疗的逐步完善，再到精准医学时代的靶向治疗，每一次技术进步都为患者带来新的希望。其中，HER2靶点的发现及抗HER2治疗的问世，显著改善了HER2阳性乳腺癌患者的预后，实现了HER2阳性乳腺癌“早期治愈，晚期可控”的目标[3]。随着医药技术的进步，抗HER2靶向药物的生物类似药及皮下剂型成功研发[4–6]，为临床提供了多样化的治疗选择。在此基础上，通过个体化治疗进一步提升患者诊疗体验、改善患者生活质量已成为现阶段HER2阳性早期乳腺癌的治疗目标。本期病例分享将为大家带来一例来自株洲市中心医院乳腺外科的早期HER2阳性乳腺癌患者的诊疗病例。该患者既往未经新辅助治疗，在抗HER2靶向治疗联合化疗辅助治疗中，无法耐受腿注射部位疼痛、口腔溃疡、手足皮肤破溃等不良反应。在及时对症支持治疗并调整用药后，患者耐受性良好，治疗得以继续进行。
病例分享
患者基本信息及术前检查
1、基本信息
患者女，53岁，已婚，因“体检发现左乳结节1天”于2024年1月15日就诊。既往史无特殊。
2、术前检查
专科体格检查未见明显异常。
双乳彩超
2024年1月15日医院体检双侧乳腺彩超提示：左乳约2点处可见一大小约6×5mm的低回声结节，边界清，形态欠规则，纵横比大于1，内部回声不均匀，内可见点状强回声。双侧腋窝未见明确异常淋巴结回声。超声提示：左乳实性结节：BI-RADS 4A类，体表已定位。
双侧乳腺钼靶
2024年1月15日医院双侧乳腺钼靶结果显示：双乳呈不均匀致密类，乳内见多量片案状腺体影，间少量透亮脂肪影。左乳内下方可见一模糊结节影，大小约5×4mm，边缘清楚，密度较均匀，周围体结构清楚，未见明显恶性钙化灶，局部皮肤无增厚。左乳未见明显异常增粗血管涨。右乳未见明显肿块影及钙化灶，双侧乳头、乳晕及皮肤未见异常改变，双侧腋下未见明显肿大的淋巴结影。印象：双乳呈不均匀致密类（c类）。左乳内下模糊结节影，BI-RADS 2-3类。
手术治疗经过
➣ 2024年1月15日，在局麻下行左乳结节微创旋切术。
术后病理结果显示：左侧乳腺浸润性癌，非特殊类型，2级，见少量中级别导管原位癌，见较多脉管内癌栓。免疫组化结果：ER（约90%弱+~强+），PR（约35%中度强度+），HER2 （3+），AR（>95%+），Ki-67（热点区约20%+）。
完善头胸腹盆腔增强CT、全身骨显像检查，未见明显乳腺癌远处转移灶。
➣ 2024年1月19日，行左侧乳腺癌保乳术+左侧腋窝淋巴结清扫术
术中快速病理提示：左侧前哨淋巴结（SLN）见转移癌（1/6），淋巴结被膜外见脉管内癌栓。左乳上，下，内，外，基底切缘送检组织均未见明确癌，灶性导管上皮细胞增生，遂行左腋窝淋巴结清扫术。
术后病理显示：左乳原肿块区域组织未见明确癌组织残留，周边见腺病改变；左侧腋窝淋巴结未见明确癌转移（0/15）。冰冻剩余组织常规石蜡切片提示：左乳上，下，内，外，基底切缘送检组织均未见明确癌，灶性导管上皮细胞增生。左前哨淋巴结见转移癌（1/6），淋巴结被膜外见脉管内癌栓。
临床诊断：左侧乳腺癌（pT1N1M0，Ⅱ期）。
术后辅助治疗经过
➣ 2024年1月26日至3月15日，患者完成4个周期的AC（多柔比星脂质体+环磷酰胺）治疗。
➣ 2024年3月28日，开始THP（曲妥珠单抗皮下注射+帕妥珠单抗静脉注射+多西他赛）治疗。
此次治疗后，患者出现难以忍受的大腿疼痛且影响行走，拒绝再使用皮下制剂；另出现AST升高（147 U/L）、口腔溃疡、手足皮肤破溃等不良反应，难以耐受。
行对症支持治疗，患者不良反应缓解。
➣ 2024年4月18日，THP用药改为：曲妥珠单抗静脉注射+帕妥珠单抗静脉注射+紫杉醇脂质体，患者耐受性良好。
➣ 2024年6月1日，完成THP（曲妥珠单抗静脉注射+帕妥珠单抗静脉注射+紫杉醇脂质体）治疗。
➣ 后续使用内分泌+HP治疗，患者耐受性良好，正在持续治疗中。
内分泌：戈舍瑞林+依西美坦（28天/次）。
HP：曲妥珠单抗静脉注射+帕妥珠单抗静脉注射（21天/次）。
图1：患者诊疗过程
病例分析
据2024年数据显示，HER2阳性乳腺癌在乳腺癌中的占比约为12%-17%[7]。无论是早期还是晚期HER2阳性乳腺癌，抗HER2治疗都是不可或缺的重要治疗手段[8-10]。近年来，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）、抗体药物偶联物（ADC）等新型抗HER2药物不断涌现，然而曲妥珠单抗目前仍然是HER2阳性乳腺癌（新）辅助和晚期一线的首选用药之一[8-10]本病例患者为HR阳性/HER2阳性，TNM分期为pT1N1M0，根据CSCO指南推荐，确定辅助治疗方案为AC-THP[8]。在首次THP治疗后，患者出现不可耐受的不良反应，包括曲妥珠单抗皮下注射部位伴强烈疼痛感且影响患者行走，同时伴有肝功能异常、口腔溃疡及手足皮肤破溃等症状。经积极对症支持治疗，不良反应缓解，但患者开始抗拒后续治疗，且拒绝再次使用曲妥珠单抗皮下注射。其实，自1998年获美国FDA批准、2002年进入中国以来，曲妥珠单抗已历经二十余年的临床验证，曲妥珠单抗的疗效和安全性已获广泛认可[11]。在医药技术进步的推动下，抗HER2靶向药物生物类似药和皮下剂型已被成功研发，为临床带来了更多的治疗选择。临床上曲妥珠单抗皮下制剂和静脉制剂各具优势，比如曲妥珠单抗皮下制剂在给药便捷性方面具有一定优势；静脉注射制剂是曲妥珠单抗的传统剂型，已获大量真实世界数据支持，疗效稳定、安全性可控。另有研究表明，静脉注射在严重不良反应的发生率上较皮下注射更低[12]。本病例中，在将皮下制剂调整为静脉注射之后，患者依从性得到了提升，治疗得以顺利进行。目前，临床上可供选择的曲妥珠单抗静脉注射制剂有原研药和生物类似药。相关研究显示，曲妥珠单抗生物类似药不含防腐剂，并通过严格的非劣效性试验，证实其在疗效和安全性上与原研药相当[4]。并且曲妥珠单抗生物类似药有两种规格（60mg/瓶[13]、150mg/瓶[14]），适合不同体重患者，特别是低体重患者可根据需求进行灵活的剂量搭配。在化疗药物选择方面，相关研究提示，紫杉醇脂质体皮肤指甲毒性反应、口腔黏膜炎等不良反应的发生率低于多西他赛[15]。在将多西他赛调整为紫杉醇脂质体后，患者整体耐受性好，顺利完成了AC-THP的全部疗程。这进一步强调了在乳腺癌治疗中，密切关注患者耐受性的重要性，以及根据个体需求灵活调整治疗方案的必要性。目前，患者正在接受HP（曲妥珠单抗静脉注射+帕妥珠单抗静脉注射）治疗以及内分泌治疗，耐受性、依从性良好。随着乳腺癌治疗进入慢病化管理时代，临床治疗除了关注疗效之外，同样需要重视患者的治疗体验和生活质量。因此，在为患者制定治疗方案时，需综合考虑患者的个体特征及实际耐受情况，并根据不良反应及时调整用药，以提高患者依从性，确保长期治疗的顺利进行。本病例辅助治疗阶段根据患者不良反应调整用药，也体现了个体化治疗与多样化药物选择的重要性，为临床实践提供了宝贵的参考。
调研问题
参考文献：（向上滑动阅览）
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来源：医脉通肿瘤科
