摘要：患者在超滤量设定为1600ml的治疗过程中，动脉压与静脉压保持稳定，但在治疗末段一小时出现持续性跨膜压（TMP）显著负值（，且常规排查未能解决。最终发现凝血灶位于透析器下端静脉壶出口处。本文旨在探讨该现象的病理生理机制、低抗凝强度下的凝血风险评估，以及对于此类
本文正文
一例甲磺酸萘莫司他抗凝下股静脉置管血液透析并发隐匿性透析器凝血的病例分析
患者在超滤量设定为1600ml的治疗过程中，动脉压与静脉压保持稳定，但在治疗末段一小时出现持续性跨膜压（TMP）显著负值（，且常规排查未能解决。最终发现凝血灶位于透析器下端静脉壶出口处。本文旨在探讨该现象的病理生理机制、低抗凝强度下的凝血风险评估，以及对于此类“压力正常但TMP异常”情况的临床应对策略，为安全实施低抗凝或无抗凝透析提供参考。
一、病例介绍
患者信息
男性，68岁。 主诉：因“突发少尿3天，血肌酐进行性升高”入院。 既往史：冠心病、慢性心功能不全（心功能III级）、2型糖尿病。无出血性疾病史，近期无活动性出血。
入院诊断
1. 急性肾损伤（心肾综合征）
2. 慢性心力衰竭急性加重 治疗方案：入院后予利尿、改善心功能等治疗，效果不佳，肾功能持续恶化，需行肾脏替代治疗。因患者心功能差，体位受限，遂选择右侧股静脉置入11.5Fr三腔透析导管作为临时血管通路。 抗凝方案选择理由：患者入院时粪便潜血试验弱阳性，虽无活动性出血，但考虑到心衰患者胃肠道淤血及潜在出血风险，为安全起见，选用半衰期短、有抗凝逆转剂的甲磺酸萘莫司他进行低强度抗凝，剂量设定为25mg/h（低于常规50mg/h的推荐剂量）。
本次透析治疗参数
· 透析模式： HD
· 透析器： 聚砜膜膜面积1.8㎡
· 治疗时间： 4小时
· 血流量： 250ml/min
· 透析液流量： 500ml/min
· 超滤量： 1600ml
· 抗凝： 甲磺酸萘莫司他，首剂30mg，维持25mg/h泵入。
治疗过程与问题出现
治疗前3小时，生命体征平稳，动脉压（AP）维持在-120至-140 mmHg，静脉压（VP）维持在120至150 mmHg，均在正常范围内。TMP初始值为20 mmHg，随超滤进行缓慢上升至50 mmHg左右。 进入第4小时，护士发现TMP持续下降，并稳定在-110至-130 mmHg的负值范围。
立即进行常规排查
1. 检查管路：无打折、夹闭或受压。
2. 检查导管：导管缝线固定牢固，体位调整后AP/VP无改善，排除导管贴壁。
3. 冲洗管路：生理盐水快速冲洗时，阻力稍大，但VP未见急剧升高，未发现管路内肉眼可见的血栓。 尽管采取了上述措施，TMP负值问题未能解决。鉴于患者无不适，生命体征稳定，且AP/VP“正常”，为避免提前结束治疗导致超滤不充分，决定在严密监控下完成最后1小时治疗。
治疗结束后发现
回血下机后，卸下透析器观察，见透析器下端（静脉端）纤维丝中存在少量暗红色凝血块，对应部位的静脉壶出口滤网处有少量血栓附着，导致出口部分堵塞。动脉壶及管路其余部分未见明显凝血。
二、讨论
本例呈现了一个颇具迷惑性的透析中凝血事件：在动脉压和静脉压这两个常规监测指标“良好”的伪装下，跨膜压（TMP）的异常负值成为了揭示问题的唯一关键信号。
1. TMP持续负值的病理生理机制
TMP是驱动水分从血液侧向透析液侧跨膜移动的压力，计算公式为：TMP = [（动脉压+静脉压）/2] - 透析液压。 正常情况下，透析液压设定为正值。当血液流出道（静脉端）发生部分梗阻时，静脉压（VP）会代偿性升高以维持血流。在本例中，凝血块恰好位于静脉壶出口，造成了“局限性流出道梗阻”。此时，VP的升高补偿了梗阻，使得监测的VP值可能仍在“正常”范围上限，但并未高到触发警报。 关键在于透析液压是固定值。由于静脉端梗阻，血液侧压力（尤其是静脉端压力）实际已升高，使得公式中“（AP+VP）/2” 的计算值显著高于设定的透析液压，从而计算出巨大的负TMP值。这清晰地表明，超滤所需的压力梯度已被破坏，水分子实际上是在逆压力梯度“艰难”地向外移动。
2. 低抗凝强度与股静脉导管的风险叠加
甲磺酸萘莫司他剂量不足：该药虽适用于高出血风险患者，但其抗凝效果呈剂量依赖性。25mg/h的剂量可能仅能抑制部分凝血过程，不足以完全预防在低血流状态下（如股静脉导管）的凝血级联反应。
股静脉导管的局限性：与颈内静脉导管相比，股静脉导管更长、血流路径更曲折，且患者坐起或屈髋时易致血流不畅或再循环率增高，本身就是凝血的高危因素。本例中，透析器静脉端（血液最高凝状态的位置）发生凝血，与导管血流不充分导致的整个体外循环系统凝血风险增加密切相关。
三、临床启示与应对策略
警惕“正常压力”下的陷阱： AP和VP不能完全代表整个循环段的压力状况。TMP是反映透析器本身工作状态的“微环境压力”指标，其异常（无论是正值还是负值的急剧变化）往往是凝血最早、最特异的信号，应优先于AP/VP给予关注。
应对流程优化：当出现无法解释的TMP持续负值时，即使AP/VP正常，也应高度怀疑局灶性静脉端梗阻。除常规排查外，应：
1. 立即手动降低超滤率（UFR），观察TMP变化。
2. 更加仔细地检查静脉壶及其出口处，用手电筒透照观察有无微小血栓。
3. 若怀疑强烈，最安全的做法是提前结束治疗，避免完全凝血导致血液丢失。
个体化抗凝方案： 对于使用股静脉导管且存在出血风险的患者，选择低抗凝方案时需格外谨慎。可考虑：
· 适当提高甲磺酸萘莫司他剂量至50mg/h，并密切监测。
· 采用无抗凝剂透析，但需每30分钟用生理盐水冲洗管路，并牺牲部分超滤目标。
· 如果条件允许，优先选择颈内静脉置管。
4. 负值跨膜压（TMP）与反超（Reverse Filtration）的关系
跨膜压（TMP）是驱动超滤的动力，其方向决定了水分的移动方向。当TMP为正值时，血液侧压力 > 透析液侧压力，水分按治疗目标从血液中被滤出，此为正常超滤。
当TMP变为持续负值（如本例中的
反超的发生揭示了透析器静脉端存在严重梗阻。本例中，静脉壶出口的凝血块大幅提升了血液流出道的阻力，使透析器静脉端内部压力异常升高。然而，机器监测的静脉压（VP）是壶后压力，其读数可能因代偿而仍显示“正常”，但壶前（即透析器内部）的压力已急剧攀升，最终使（血液侧压力 - 透析液压力）的计算结果为负值。因此，顽固性TMP负值是反超正在发生的直接证据，不仅意味着超滤失败，更意味着可能将内毒素等污染物反冲入血，需立即干预。
5. 负值跨膜压（TMP）是提示透析器静脉端早期或局部凝血的关键预警信号
其关系在于：当凝血块在透析器出口或静脉壶内形成时，会造成流出道部分梗阻。为了维持设定的血流量，血液泵需要克服此阻力，导致凝血点之前的血液侧压力（尤其是静脉端压力）异常升高。由于TMP是血液侧平均压与透析液压的差值，血液侧压力的骤增会使该差值变为负值。因此，持续的TMP负值表明透析器内部已存在流动阻力，是凝血进程正在发展的特异性标志。尽管此时动脉压和静脉压可能仍在正常范围，但此信号提示需立即干预，否则将进展为全面凝血。
血液透析是一项复杂的治疗，监测参数的解读需要整体和辩证的思维。本病例警示我们，跨膜压（TMP）的异常是透析器内部问题的“哨兵”。对于使用股静脉导管和低强度抗凝的患者，发生隐匿性、局灶性凝血的风险显著增高。当出现顽固性TMP负值时，应打破“动脉压/静脉压正常即安全”的思维定式，迅速采取干预措施，优先保护患者安全，防止严重凝血事件的发生。制定抗凝方案时，需综合评估患者出血与血栓的风险，实现真正的个体化治疗。
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来源：医脉通肾内频道一点号1
