摘要：血液透析滤过（HDF）作为清除中大分子毒素的"黄金手段"，每年帮助全球超过50万终末期肾病患者维持生命。但临床数据显示，约30%患者在进行HDF时出现不同程度的不适反应，这个数字犹如一记警钟，提醒我们必须正视治疗过程中的"阵痛期"。这些看似寻常的寒战、头痛、血

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血液透析滤过（HDF）作为清除中大分子毒素的"黄金手段"，每年帮助全球超过50万终末期肾病患者维持生命。但临床数据显示，约30%患者在进行HDF时出现不同程度的不适反应，这个数字犹如一记警钟，提醒我们必须正视治疗过程中的"阵痛期"。这些看似寻常的寒战、头痛、血压波动背后，往往隐藏着影响治疗质量的危险信号。

一、血流动力学震荡：HDF治疗中的"隐形杀手"

血流动力学不稳定是HDF治疗中最常见的安全隐患。与传统HD相比，HDF的超滤率平均增加15-20ml/kg/h，这种高效清除在带走多余水分的同时，可能使循环血容量在短时间内骤降10%-15%。临床上常表现为收缩压下降>20mmHg或平均动脉压下降>10mmHg，患者出现头晕、冷汗、恶心等典型低灌注症状。

精准的干体重评估是预防低血压的基石。最新《KDIGO指南》建议采用生物电阻抗频谱分析法，可准确识别0.5kg以上的体液超负荷。对于易发低血压患者，可尝试阶梯式超滤模式：初始2小时维持250ml/h超滤率，后2小时逐步降至180ml/h。研究显示，这种模式可使低血压发生率降低40%。

药物干预策略需要因人制宜。α受体激动剂（如米多君）可提升外周血管阻力，但对冠心病患者需慎用。静脉输注20%人血白蛋白50ml可维持胶体渗透压，尤其适用于低蛋白血症患者。笔者曾接诊一位合并心功能不全的HDF患者，通过联用低温透析（35.5℃）和可调钠透析（钠浓度梯度145-138mmol/L），成功将低血压发作频率从每周3次降至每月1次。

二、电解质"过山车"：被忽视的失衡危机

HDF治疗中电解质紊乱具有隐匿性特征。由于采用高通量膜（超滤系数>20ml/(h·mmHg·m²)），钾离子的清除效率比普通HD提高30%，但镁、磷等二价离子的清除量却可能翻倍。某中心统计发现，12%的HDF患者在治疗后期出现血钾

智能化个体化透析液配置是破局关键。动态监测系统可根据实时电解质水平自动调整透析液成分，例如当血钾降至3.2mmol/L时，透析液钾浓度自动提升至3.0mmol/L。对于存在心律失常风险的患者，建议治疗前2小时维持钙浓度1.5mmol/L，后2小时降至1.25mmol/L，既保证心肌稳定性，又避免软组织钙化。

营养支持需要贯穿全程。推荐HDF患者每日补充镁制剂200-400mg，分次与餐同服。治疗中口服10%葡萄糖酸钙10ml可有效预防低钙性抽搐。曾有位老年患者每次HDF后出现顽固性腿抽筋，经24小时动态心电图发现频发室性早搏，最终通过调整透析液钙浓度至1.75mmol/L，并联合枸橼酸镁补充，症状完全缓解。

三、生物相容性挑战：透析膜的"双刃剑"效应

现代高通量膜的孔径分布呈现明显异质性，平均孔径从2nm到8nm不等，这种结构在增强清除效率的同时，也增加了补体激活风险。聚砜膜表面的羟基基团可能引发C3a、C5a升高5-8倍，导致IL-6、TNF-α等炎性因子释放，这是治疗中寒战、发热的重要诱因。

膜材料优化取得突破性进展。第三代维生素E修饰膜通过共价键结合抗氧化剂，可使氧化应激标志物MDA水平下降60%。表面接枝两性离子聚合物的新型膜材，能将血小板黏附量降低至传统膜的1/3。临床对照试验显示，使用这些改良膜材后，过敏反应发生率从8.7%降至2.1%。

预防性用药方案需要革新。在治疗前30分钟静脉注射地塞米松5mg联合苯海拉明20mg，可阻断约75%的过敏反应。对于存在严重过敏史患者，改用柠檬酸盐抗凝替代肝素，能有效减少组胺释放。笔者团队曾采用双重血浆吸附联合HDF治疗一位ANCA相关性血管炎患者，通过先用免疫吸附柱清除IgE抗体，再进行HDF治疗，成功避免过敏反应发生。

面对HDF治疗中的不适反应，医务人员需要建立"预防-监测-干预"的三维防控体系。通过实时血容量监测、智能化电解质调控、生物工程膜材应用等技术创新，正在将治疗相关并发症发生率控制在5%以下。值得强调的是，HDF对β2微球蛋白的清除率是普通HD的3-5倍，能显著降低透析相关淀粉样变性的发生率。当遭遇治疗不适时，科学调整胜过盲目放弃，因为每一次成功的HDF治疗，都在为生命赢得更多可能与尊严。

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来源：医脉通肾内频道一点号1