治疗前未拍片排除骨折，因“不排除存在漏诊”过错，医方担责30%，如何规避骨科诊疗风险？丨医眼看法

摘要：患者中年男性，于2019年3月19日，因腰部不适前往某专科医院门诊就诊，门诊病历记载“扭伤腰部疼痛，查体：左侧腰肌紧张，L4/5棘间压痛（+）。诊断：腰扭伤。Rx：1.休息，2.局部按摩，行MRI检查，3.不适随诊”。当日，医方对患者进行中医按摩治疗。

证实自己无错需要客观证据，检查还是需要完善起来……

作者 | 奔走的急诊老刘

案件回顾

患者中年男性，于2019年3月19日，因腰部不适前往某专科医院门诊就诊，门诊病历记载“扭伤腰部疼痛，查体：左侧腰肌紧张，L4/5棘间压痛（+）。诊断：腰扭伤。Rx：1.休息，2.局部按摩，行MRI检查，3.不适随诊”。当日，医方对患者进行中医按摩治疗。

2019年3月22日，患者再次就诊，门诊病历载明：前症。查体：胸12、L1椎体压痛（+），扣痛（+），X-ray：腰1椎体呈楔形改变。诊断：腰1椎体压缩性骨折，Rx：1.卧床限动，2.建议入院手术治疗”。

患者入院后诊断明确，完善各项检查，建议手术治疗，患者及家属拒绝，日常给予手指点穴治疗、针灸治疗、中药口服治疗以活血化瘀、理气止痛，予以中频电疗、骨折愈合治疗、红外线照射、艾条灸以化瘀通络、行气止痛，4周复查X线示：LI椎体楔形变。可在支具保护下正常站立、行走。要求继续住院保守对症治疗，目前伤后7周患者病情稳定，腰背部无疼痛、患者要求出院。嘱继续功能锻炼，避免长时间弯腰劳作、搬重物、久坐、久站，定期门诊复查。出院诊断：中医诊断，骨折病，气滞血瘀证。西医诊断，腰椎骨折L1”。

患方认为，首诊医生在没有对患者进行检查的情况下，就对患者确诊为腰部扭伤，随后直接对患者的腰部进行了中医手法上的疗法，诊疗过程中患者就感觉疼痛难忍，结束后患者感觉病情更加恶化，大汗淋漓并无法独立行走，回到家中后，患者因疼痛再也无法起床。患者再次前往医方处进行诊治，医方这才给患者进行了拍片检查，确诊为腰椎骨折。患者住院后，医方建议患者进行手术治疗，在不告知手术风险的情况下，强迫患者家属在手术风险告知书上签字，患者家属只好无奈拒绝了签字。医方的诊疗过程违反医疗技术操作规范存在对患者误诊情形，并剥夺患者及家属的手术风险知情权，存在严重的医疗过错。患方称，因在医调委无法与医方达成一致调解方案，遂起诉至法院，要求医方赔偿各项损失31.8万余元。

医方的诊疗行为是否存在过错？法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，《司法鉴定意见书》指出：

1.患者首次就诊，医方在对患者的门诊处置过程中存在如下问题：未仔细询问病史；未对患者下肢运动、感觉等进行检查；虽在处理中告知患者行MRI检查，但未对患者进行必要的腰椎正侧位X线片的基础检查。结合患者病情，无法完全除外患者首次就诊时存在腰椎压缩性骨折的可能，无法完全除外医方在对患者诊治过程中存在漏诊的过错。

2.根据病历记载，3月19日处理行“局部按摩，行MRI检查明确”，但患者在听证会时述医方3月19日离院时未告知其进行MRI检查，且医方亦无MRI检查的设备。因是否告知属于事实认定问题，当事人可向人民法院进行举证说明。

3.在听证会向患者方明确其具体诉求，患者明确只对医方在3月19日门诊治疗进行追责，对其住院的相关治疗不再追责，故在此不对住院过程中的诊疗行为进行分析。

4.根据医方门诊病历，其所记载内容潦草，存在病历书写不规范。

综上所述，医方对患者的诊疗行为中存在过错，诊疗行为与患者的损害后果间存在一定的因果关系（建议原因力大小为轻微至次要）。最终，法院采纳鉴定意见，判决医方承担30%的赔偿责任，赔偿各项损失合计84595.11元。

医疗损害案件的司法鉴定基于法医学基础

医疗纠纷在司法过程中的案由一般为医疗损害责任纠纷或医疗合同纠纷，尤以前者为多。而在司法过程中通常会通过专业的司法鉴定来判断医方过错，从而评估医方法律责任，而司法鉴定主要由法医主导或参与。

所以，在评判一个医疗纠纷案件的时候，通常会从法医学角度先明确诊断，然后对诊断、治疗、护理、康复整个过程进行评判。而法医通常不涉及中医，在鉴定中很少应用中医理论，对于中药也是从西医药理来评价的。

近些年，针对中医科误诊误治的案件时有发生，比较常见的如未发现怀孕而应用调经药物，应用中药后发现肾功能、肝功能损害，还有就是本是肿瘤患者，中药治疗延误肿瘤诊断等。

本期案件属于中医骨科常见的纠纷，患者骨折未进行诊断就接受了按摩治疗。首诊时如果已有压缩性骨折，按摩可能会使骨折进一步加重。鉴定意见用“无法完全除外”一词，说明临床资料缺失（无 X 线、无下肢神经学记录）导致医方无法自证清白，法律上即推定存在过错。

有中医专家指出，中医理疗与西医理疗并不相同，因此在诊疗行为过程评估的过程中应采用中医理论、中医诊断、中医治疗方案等作为依据，而不能用西医的理论来直接套用。但就目前形势，这一点几乎做不到。

如今的中医院校学生都会同时学习西医理论，中医药基本上都是中西医结合模式，能拍片，能化验，能手术，而非单纯中药、按摩、理疗等中医手段。西医诊断+中医辅助治疗的模式，有效减少了误诊误治的风险。

而一些私人中医诊所可以通过筛选诊断明确、病情轻微的患者来降低误诊风险，避免对患者造成损害。一些经验丰富的老中医，筛选高风险患者时往往会采取大医院西医诊断后再就诊来避免误诊的风险。

中医经历了转型、挣扎、验证与融合的复杂过程。在现代医学体系的主导下，中西医经历碰撞后，正在走向一种“以西为主，中西结合”的复杂格局。

一旦产生医疗纠纷，评价对错的一定会是依据西医的诊断依据、治疗原则，然后再看中医治疗方案。那么，在中医临床诊断治疗过程中就需要注意可能存在的潜在风险，比如孕龄期妇女需要注意排除妊娠期，老年患者需要注意心脑血管风险，还需要注意肾病、肝病、肺病等特殊人群。

如何规避骨科诊疗风险？

骨科属于医疗诉讼高发科室，漏诊、误诊、手术效果不满意、预后不佳、治疗费用高等都可能成为引发医疗诉讼的原因。为了降低医疗风险，减少医疗诉讼，临床工作中需要注意以下几点：

1.外伤患者的基本评估：对于外伤后疼痛患者，必须进行完整的神经系统检查，包括下肢运动、感觉、反射等功能评估。而且，如果是首诊医师，除了骨科相关部位，发现其他部位可能损伤还需要及时请其他科室会诊。

2.影像学检查的合理选择：X线平片作为骨折的初步筛查手段具有不可替代的作用，CT检查也是临床常用检查。有些病例在首次X线检查时没有发现骨折，但之后再检查就能看到明显的骨折线，这种情况通常被称为 “隐匿性骨折”，与影像学检查的局限性密切相关。而通常这种情况下，患者会认为医生漏诊骨折，及时复查或进行CT检查可能减少漏诊。

3.高风险操作的前提条件：按摩手法治疗前必须排除骨折、肿瘤等禁忌症，否则可能造成二次伤害。手术治疗要有手术适应症，排除手术禁忌症，权衡利弊选择手术方式，并且需患者知情同意。

4.规范书写、妥善保存病历资料：病历不仅是医疗文书，更是法律证据，书写潦草可能影响对其内容的认定。随着电子病历的普及，多数医院目前都在服务器中长期保存病历，包括一些影像学检查报告和影像资料。在书写电子病历时应记录完整，详细记录问诊内容、体格检查发现、辅助检查建议和治疗方案，特别是一些特殊情况也要及时写在病历中，如重要的注意事项、患者拒绝的情况等。

5.加强知情同意与医患沟通：知情同意不仅是签字，更是充分的信息沟通和理解过程。知情同意书应客观介绍各种治疗方案的利弊，尊重患者选择权。沟通内容一定要写在纸面上，一定要患者签名。

有时，在出全科门诊的时候，笔者也会遇到一些年轻人扭到脚，数日不好后拍片发现是骨折了，感觉很是后怕。有的时候，症状的严重程度并不能直接反映出病变的严重程度，骨折也不见得是疼痛难忍。有医生同行友情提示说，证实自己无错需要客观证据，检查还是需要完善起来……

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

本文事件来自于：中国裁判文书网。