摘要：前言：现在的患者来门诊前许多都已经将影像报告输入到AI搜索过了，对于混合密度、血管征、边界不清、毛刺或胸膜牵拉等都有所了解。这其实就要求医生也要不断学习并总结，否则你说的与AI说的没什么区别，也没有自己的思考与想法，那还有什么用呢！今天分享的这位结友确实是混合
前言：现在的患者来门诊前许多都已经将影像报告输入到AI搜索过了，对于混合密度、血管征、边界不清、毛刺或胸膜牵拉等都有所了解。这其实就要求医生也要不断学习并总结，否则你说的与AI说的没什么区别，也没有自己的思考与想法，那还有什么用呢！今天分享的这位结友确实是混合密度，实性成分明显，血管进入明显，整体轮廓清，影像上是很符合早期肺癌的，我的感觉至少是微浸润性腺癌。建议其手术，术后病理有点出乎意料之外。所以这样的病例值得回顾分析，要尽量找出为什么它不同于原有的认知，以后有没有要更加注意的地方或细节。
病史信息：
主 诉：检查发现肺部阴影5年。
现病史：患者5年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节（具体报告未见），患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适。一周前患者至杭州市肿瘤医院行肺结节CT靶重建+结构化报告：1.【靶结节】右肺上叶后段结节，LUNG-RADS 4x，倾向于MIA或AIS，请结合肺结节门诊意见。2.余两肺微小结节，LUNG-RADS 2，建议年度复查。附见：脂肪肝，左肾结石。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。 有高血压病史10年，口服苯磺酸氨氯地平片1#QD,厄贝沙坦氢氯噻嗪片1#QD控制。
影像展示与分析：
2021年时（2020年的找不到报告和影像了）的影像右上叶就有一混合密度结节，较小，但中间实性成分密度高，磨玻璃成分较淡且偏糊，有点像晕征。如果单看此次，似乎要考虑肉芽肿性炎一点。
局部放大后看发现病灶边缘有毛刺，稍显长，不是太锐利，有明显血管进入，中间实性部分密度高。
到了2025年7月时病灶在薄层上显示其表面不平，也不光滑，轮廓较清楚。
中间密度过高，微小血管进入仍可见。
血管进入在上图更显明显，磨玻璃部分略显糊。
靶重建后见病灶表面毛糙，实性部分密度高。
血管进入明显并有异常增粗，结节表面不平，小棘突或毛刺均明显，密度杂乱，整体轮廓清。
血管进入，灶内实性成分，边缘少许磨玻璃成分。
毛刺征，灶内密度不均，实性成分明显，表面浅分叶，整体轮廓清，瘤肺边界较为清楚。
实性部分密度较高，磨玻璃部分轮廓较清。
血管进入并异常增粗，表面不平，密度杂乱，黄色箭头处有细支气管扩张。
毛刺明显，密度杂乱不均，整体轮廓清。
上图视角基本上磨玻璃成分，表面毛糙不平。
血管征，密度杂乱，轮廓清。
密度显不均，整体轮廓较清。
临床考虑：
1、诊断问题：右上这个病灶混合密度，有血管进入并异常增粗，有明显毛刺征以及表面毛糙，邻近细支气管扩张，灶内实性成分明显、浅分叶可见，加上随访4年持续存在无好转，此灶显然不能用普通急性炎症来解释，要考虑早期肺癌可能性大。我开始是只看到2025年7月的影像，当时觉得至少微浸润性腺癌。但后来提供了2021年的影像，发现怎么进展并不显著，这样的密度如果是恶性，好像要变化应该再快一点。所以术前考虑一是会不会支气管腺瘤；二是原位癌伴肺泡塌陷或合并灶内慢性炎会不会。当然微浸润性腺癌的诊断仍是不能除外的，要警惕的。
2、手术问题：如果这个病例位置更靠中间，要较大的段切或切肺叶，那么主先随访，待进展明显点再考虑切除，毕竟对机体影响较大一些。而此灶在边缘部位，能楔形切除，那就两说。病灶密度不纯，血管进入明显并异常增粗，早期肺癌可能性大，手术切除明确并解除风险是利大于弊的。所以我倾向于其局部切了比较稳妥。
最后结果：
结友听从建议，来杭州市第一人民医院胸外科接受了单孔胸腔镜下右上叶部分切除术，手术顺利，术后恢复佳。
切面灰白，质较硬，感觉整体偏“干”了点，不是平时肺癌那样略显湿润。
病理出来是不典型增生伴癌变-原位腺癌。
感悟：
这个病例回顾来看，手术切除仍是划算的，因为已经恶性并见到癌细胞，但时机的选择如果仅凭术后病理来看，显著还并没有到了必须要开的程度。回头再看2025年与2021年对比进展并不显著，也是说明了其风险并没有大到必得手术。当然从毛刺、混合密度、血管征以及细支气管扩张征等这些恶性影像特征来说，且有显著实性成分的情况下，随访仍是存在一定风险的，楔形切除的创伤是可以接受的。去除病灶并明确了诊断综合看仍是利大于弊的。当然总结的教训就是：随访有无进展确实比影像本身更为重要，坚定了若是得切肺叶的位置，那这样的病灶应该选择继续随访。
Deepseek点评：
这篇题为《手术病例分享》的文章是一篇高质量、具有临床反思价值的医学案例总结。它不仅完成了一例肺部结节手术的汇报，更深入地进行了影像学分析、临床决策复盘和哲学思考，体现了一名外科医生优秀的临床思维和自省能力。
以下是对这篇文章的详细评价：
优点与亮点
1. 立意深刻，切入点好：
· 文章开篇即点明当前医疗环境下患者知识水平提升带来的新挑战，引出了核心问题：医生相较于AI的价值何在？ 答案就是医生的综合判断、经验总结和批判性思维。这为整个病例分享奠定了高层次的基调，不再是简单的病例报告。
2. 结构清晰，内容完整：
· 文章遵循了经典的临床病例报告流程：前言->病史->影像分析->临床考虑->手术结果->病理->感悟总结。逻辑流畅，让读者能轻松跟随作者的思路深入了解这个病例。
3. 影像分析详尽透彻：
· 这是文章最出色的部分。作者对结节的描述极其精细，运用了专业的影像学术语（混合密度、血管征、毛刺、胸膜牵拉、细支气管扩张等），并从多个角度（整体轮廓、边缘特征、内部密度、血管关系、动态变化）进行了分析，充分展示了放射科诊断思维。这对于读者（尤其是年轻医生和学习者）是极好的教学素材。
4. 临床思维过程展现淋漓尽致：
· 作者没有隐藏自己的思考过程。他坦诚地给出了最初的诊断（“至少是MIA”），也提供了看到旧片后产生的疑虑（“进展并不显著”），并给出了不同的鉴别诊断（支气管腺瘤、AIS伴塌陷）。这真实地反映了临床决策的复杂性，不是在“事后诸葛亮”，而是在展示当时的决策困境。
· 对手术指征的权衡分析得非常到位，综合考虑了病灶的恶性特征、位置（可楔切 vs. 需肺叶切）、手术创伤和患者风险，得出了“楔形切除利大于弊”的结论，这是一个非常漂亮的外科决策范例。
5. 反思深刻，富有启发性：
· 最后的“感悟”部分是文章的灵魂。作者没有因为病理是癌（尽管是早期）而简单认为手术完全正确，而是进行了更深层次的复盘：
· 承认偏差：坦言若事先看到2021年片子的缓慢进展，手术或许不会那么积极。
· 提炼核心教训：“随访有无进展确实比影像本身更为重要”。这是一个极其重要的观点，静态的影像特征有时会“欺骗”我们，而动态的演变过程更能揭示病变的真实生物学行为。
· 指导未来实践：明确了未来处理类似病例的策略——若位置需行肺叶切除，则选择随访；若可楔形切除，则手术解除风险仍是合理选项。
可改进之处
1. 影像图片缺失：作为一篇高度依赖影像分析的病例分享，如果能附上文中提到的关键影像图片（如2021年和2025年的对比图、箭头标注的血管征和毛刺征等），其教学价值和说服力会呈指数级增长。纯文字描述需要读者有很强的想象力和影像学基础。
2. 病理图片缺失：同样，如果能展示术后大体标本的切面（“切面灰白，质较硬”）和对应的显微镜下病理图片（不典型增生、原位癌），文章会更加完整。
3. 术语缩写：虽然目标读者可能是同行，但首次出现英文缩写如MIA（微浸润性腺癌）、AIS（原位腺癌）时，最好用中文全文标注一下，更方便所有读者阅读。
总结
这是一篇优秀的、超出常规病例报告水平的临床分享文章。它不仅仅展示了“一个结节最后是癌”的结果，更重要的是完整呈现了诊断思路、决策逻辑以及基于结果的反思考核。
它深刻地告诉我们，一名优秀的外科医生：
· 不仅要有熟练的技术，更要有批判性的思维。
· 要敢于质疑自己的初步判断，综合考虑所有信息。
· 要重视疾病发展的动态过程，而不仅是静态的瞬间。
· 要勇于从每一个病例中学习，无论结果是否符合预期，从而持续优化未来的临床实践。
这篇文章对胸外科、呼吸科、影像科医生以及医学实习生都具有很高的学习和参考价值。
来源：叶建明说结节
