摘要：57 岁肥胖男子，长期严重打鼾，晨起突发右侧肢体瘫痪、说话含糊，被确诊为缺血性脑卒中。进一步检查发现，他同时存在卵圆孔未闭、抗凝血酶 Ⅲ 缺乏，还合并双肺动脉栓塞。这三种疾病如何 “联手” 引发危机？治疗后他完全康复的经历，又给高危人群带来哪些警示？请看来自《
57 岁肥胖男子，长期严重打鼾，晨起突发右侧肢体瘫痪、说话含糊，被确诊为缺血性脑卒中。进一步检查发现，他同时存在卵圆孔未闭、抗凝血酶 Ⅲ 缺乏，还合并双肺动脉栓塞。这三种疾病如何 “联手” 引发危机？治疗后他完全康复的经历，又给高危人群带来哪些警示？请看来自《CHEST》杂志2018年的一篇病例报道《Wake-Up Right-Sided Hemiparesis and Dysarthria in a Heavy Snorer》是如何揭密这个神奇的故事，本公众号已做适当改编。
（一）病情突发：晨起的 “致命信号”患者为57 岁男性，因 “晨起突发右侧肢体无力、感觉减退、说话含糊” 被紧急送往急诊科。入院时，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分达7 分（属于中度卒中，提示神经功能明显受损）。紧急头颅 CT 检查显示，其左侧颞叶和岛叶存在缺血性病灶 —— 这是大脑局部血流中断导致的脑组织坏死，也就是我们常说的 “脑梗”。
入院后，医生立即给予阿司匹林300mg（抗血小板聚集，预防血栓扩大）和低分子肝素 6000IU（抗凝，防止新血栓形成）治疗，并将其转入卒中单元密切监测。
（二）隐藏病史：肥胖、打鼾与血栓家族史在详细问诊和体格检查中，医生发现了多个关键 “隐患”：
基础特征：患者肥胖，体重指数（BMI）高达 39.45kg/m²（正常范围 18.5-23.9kg/m²，属于重度肥胖，是睡眠呼吸暂停和血栓的重要危险因素），且长期存在 “严重打鼾” 症状；
既往病史：12 年前和 5 个月前，曾两次发生下肢血栓性静脉炎（静脉血管因血栓堵塞引发的炎症，提示凝血功能异常）；
家族病史：存在明确的 “血栓形成倾向” 家族史 —— 父亲和侄子均死于肺栓塞（静脉血栓随血流堵塞肺动脉），姐姐有反复深静脉血栓（DVT）发作史。
这些信息让医生怀疑，患者的脑梗并非孤立事件，可能存在更深层的病因。
（三）病情恶化：入院 3 天突发 “肺栓塞”入院第3天，患者突然出现晕厥，伴随严重心动过缓（心率异常减慢）、呼吸困难、血氧饱和度急剧下降 —— 这些都是肺栓塞的典型表现。紧急肺动脉CT血管造影（CTA）证实了医生的判断：患者双侧肺动脉几乎完全堵塞（图 1），若不及时干预，可能迅速发展为呼吸衰竭甚至死亡。
图1
为明确脑梗和肺栓塞的根本原因，医生展开了系统性检查，最终锁定三个关键致病因素：
（一）病因 1：抗凝血酶 Ⅲ（ATⅢ）缺乏 ——“体内抗凝系统失效”通过凝血功能筛查，医生发现患者抗凝血酶 Ⅲ 活性仅为 55%（正常范围 70%-140%），属于明确的 “抗凝血酶 Ⅲ 缺乏症”。进一步的基因检测显示，患者抗凝血酶 Ⅲ 基因（AT3）第 4 号外显子存在杂合突变，导致色氨酸在307位被终止密码子替代——这会直接导致体内抗凝血酶 Ⅲ 合成减少或功能异常。
为什么这很危险？抗凝血酶 Ⅲ 是人体最重要的 “天然抗凝剂”，能抑制凝血酶（因子 Ⅱa）、因子Ⅹa 等关键凝血因子的活性，防止血液在血管内异常凝固（图2）。当它缺乏时，人体凝血与抗凝平衡被打破，血栓形成风险会显著升高 —— 这也解释了患者为何反复发生下肢血栓性静脉炎，以及此次突发双肺动脉栓塞。
图2 抗凝血酶III在抑制血栓形成中的机制
（二）病因 2：卵圆孔未闭（PFO）——“心脏里的异常通道”经食管超声心动图（TEE，诊断卵圆孔未闭的 “金标准”）检查显示，患者存在卵圆孔未闭。这是一种常见的先天性心脏结构异常：胎儿时期，卵圆孔是左右心房之间的正常通道，保证血液绕过未工作的肺部；出生后，随着肺部扩张、肺动脉压力下降，卵圆孔通常会自行闭合。但约25% 的成年人，卵圆孔会持续开放，形成 “卵圆孔未闭”。
关键隐患：正常情况下，左心房压力高于右心房，卵圆孔处于闭合状态；但当右心房压力突然升高（如咳嗽、用力排便、睡眠呼吸暂停发作时），卵圆孔会被 “推开”，形成 “右向左分流”—— 这会让静脉系统的血栓（如下肢深静脉血栓）绕过肺部过滤，直接进入动脉系统，随血流堵塞大脑血管，引发 “反常性栓塞”（这正是患者脑梗的核心机制）。
为验证这一点，医生进行了经颅多普勒超声（TCD）检查：静息状态下，就能检测到微栓子信号（Spencer 分级 1/2 级）；而在做瓦氏动作（深吸气后屏气再用力呼气，模拟右心房压力升高）后，微栓子信号急剧增加至 5 级 —— 直接证实了 “右向左分流” 的存在。
（三）病因 3：重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）——“推高右心压力的‘隐形推手’”
考虑到患者长期严重打鼾，医生在入院第 15 天安排了多导睡眠图（PSG，诊断睡眠呼吸暂停的 “金标准”）检查，结果显示为重度阻塞性睡眠呼吸暂停，具体数据触目惊心（表 1和图3）：
表1
图 2——5 分钟多导睡眠图记录，显示周期性阻塞性呼吸暂停。ECG = 心电图；EMG = 肌电图；颏肌电图（EMG Chin）= 记录颏下肌的肌电图；EOGL = 左眼电图；EOGR = 右眼电图；SpO₂= 血氧饱和度。
阻塞性 + 混合性呼吸暂停低通气指数（AHI）高达 71.2 次 / 小时（正常＜5 次 / 小时，＞30 次 / 小时为重度）；
氧减指数（ODI，每小时血氧饱和度下降≥4% 的次数）73.6 次 / 小时，睡眠中血氧饱和度低于 90% 的时间占比（t90）达 46.8%，最低血氧饱和度仅 79.4%—— 意味着患者每小时会经历 70 多次呼吸暂停，近一半睡眠时间处于缺氧状态。
OSA 的致命作用：在阻塞性睡眠呼吸暂停发作时，患者上气道塌陷，无法正常通气，会本能地用力吸气（米勒动作）和呼气（瓦氏动作）。这两个动作会显著升高胸腔内负压，进而导致右心房压力急剧上升，触发卵圆孔开放，形成 “右向左分流”；同时，长期反复缺氧会引发肺血管收缩，逐渐导致肺动脉高压，进一步增加右心压力，让 “右向左分流” 更易发生，最终促使静脉血栓通过卵圆孔进入大脑，引发脑梗。
至此，患者的发病机制完全清晰：抗凝血酶 Ⅲ 缺乏导致下肢深静脉血栓形成→重度 OSA 引发右心房压力升高→卵圆孔未闭开放，形成右向左分流→静脉血栓经卵圆孔进入动脉系统，分别堵塞肺动脉（引发肺栓塞）和大脑血管（引发脑梗）。
针对 “抗凝血酶 Ⅲ 缺乏 + 卵圆孔未闭 + 重度 OSA” 的三重病因，医生制定了个体化的综合治疗方案，核心目标是 “防止血栓形成、阻断分流通道、纠正睡眠缺氧”。
（一）第一步：紧急抗凝，控制血栓扩散初始治疗：患者入院后先接受低分子肝素抗凝，但考虑到抗凝血酶 Ⅲ 缺乏时，肝素无法充分发挥作用（肝素需结合抗凝血酶 Ⅲ 才能抑制凝血因子），医生立即给予抗凝血酶 Ⅲ 替代治疗（50IU/kg），补充体内不足的抗凝物质；
长期抗凝：待病情稳定后，将抗凝方案转为口服抗凝药，目标国际标准化比值（INR，反映凝血功能的指标）控制在 2.0-3.0 之间 —— 既保证抗凝效果，又避免出血风险过高。
（二）第二步：封堵卵圆孔，切断分流通道在患者病情稳定后，医生为其实施了 “经导管卵圆孔封堵术”：通过血管穿刺，将特制的封堵器（如蘑菇伞型封堵器）送入卵圆孔位置，释放后贴合左右心房壁，彻底阻断 “右向左分流” 通道 —— 这能从根本上防止未来静脉血栓再次通过卵圆孔引发脑梗或其他动脉栓塞事件。
该手术为微创操作，创伤小、恢复快，是目前治疗有症状卵圆孔未闭的首选方式之一。
针对重度 OSA，医生为患者处方了持续气道正压通气（CPAP）治疗，设定压力为 10cmH₂O。CPAP 的原理是通过面罩持续输送正压气流，支撑塌陷的上气道，防止睡眠中呼吸暂停发作。
治疗效果立竿见影（表 1）：
阻塞性 + 混合性 AHI 从 71.2 次 / 小时降至 6.5 次 / 小时（达到正常范围）；
氧减指数（ODI）从 73.6 次 / 小时降至 4.7 次 / 小时，t90 从 46.8% 降至 8.7%，最低血氧饱和度提升至 84.0%；
睡眠结构也明显改善：快速眼动睡眠（REM 睡眠，对神经修复至关重要）占比从 12.8% 升至 25.6%，深度睡眠（3 期睡眠）占比从 8.2% 升至 12.3%。
（四）治疗结局：25 天康复出院，神经功能完全恢复经过 25 天的综合治疗，患者的病情得到全面控制：
神经功能：NIHSS 评分从入院时的 7 分降至 0 分，右侧肢体无力、说话含糊等症状完全消失；
心肺功能：肺动脉栓塞症状缓解，呼吸困难、血氧下降等问题不再出现；
睡眠质量：CPAP 治疗后，打鼾消失，睡眠中缺氧问题解决，白天疲劳感明显减轻。
最终，患者顺利出院，后续需长期坚持口服抗凝药和 CPAP 治疗，并定期复查凝血功能、心脏超声和睡眠监测。
（一）警惕 “打鼾” 背后的致命风险：OSA 不是 “睡得香”，而是 “在缺氧”
很多人认为 “打鼾是睡得香的表现”，但实际上，打鼾尤其是 “鼾声忽大忽小、伴随呼吸暂停”，是阻塞性睡眠呼吸暂停的典型信号。OSA 不仅会导致白天嗜睡、注意力不集中，更会通过以下机制引发严重疾病：
反复缺氧导致血压升高（高血压）、血糖异常（糖尿病）、血脂紊乱；
升高右心压力，诱发肺动脉高压、右心衰竭；
增加血栓形成风险，进而引发脑梗、心肌梗死、肺栓塞。
高危人群自查：若存在以下情况，建议及时做睡眠监测：
长期严重打鼾，伴随呼吸暂停、夜间憋醒；
白天嗜睡、记忆力下降、反应迟钝；
肥胖（BMI＞28kg/m²）、颈围粗（男性＞40cm，女性＞38cm）；
有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗病史。
（二）卵圆孔未闭：多数人无症状，但 “高危人群” 需警惕约 25% 的成年人存在卵圆孔未闭，但绝大多数人终生无症状，无需治疗。但以下情况属于 “高危人群”，需进一步检查评估：
发生 “不明原因脑梗”（尤其是年轻患者，无高血压、糖尿病等传统危险因素）；
有反复偏头痛（尤其是伴有视觉先兆的偏头痛）；
有血栓家族史或自身存在凝血功能异常。
治疗原则（参照美国心脏协会 / 美国卒中协会指南）：
若卵圆孔未闭合并脑梗 / 短暂性脑缺血发作（TIA），首选抗血小板治疗（如阿司匹林）；
若同时存在静脉血栓（如下肢深静脉血栓、肺栓塞），需改为抗凝治疗；
若血栓复发风险高（如本文患者合并抗凝血酶 Ⅲ 缺乏），可考虑卵圆孔封堵术。
（三）抗凝血酶 Ⅲ 缺乏：罕见但危险的 “血栓体质”抗凝血酶 Ⅲ 缺乏症是一种罕见的遗传性凝血功能障碍（发病率约 1/5000-1/10000），分为 Ⅰ 型（抗凝血酶 Ⅲ 数量减少）和 Ⅱ 型（抗凝血酶 Ⅲ 功能异常）。这类患者的核心风险是 “反复血栓”，常见表现为：
下肢深静脉血栓（单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高）；
肺栓塞（突发呼吸困难、胸痛、咯血）；
少数情况下可能发生动脉血栓（如脑梗、心肌梗死）。
应对措施：
确诊后，若发生血栓，需先补充抗凝血酶 Ⅲ 制剂，再联合肝素或低分子肝素抗凝；
长期预防：需终身口服抗凝药，避免久坐、久卧，长途旅行时注意活动下肢，减少血栓形成风险；
家族筛查：由于是常染色体显性遗传，建议患者直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）进行抗凝血酶 Ⅲ 活性检测，早发现、早预防。
（四）“三重因素叠加” 的警示：单一疾病不可怕，“协同作用” 才致命本案最关键的启示是：单一疾病可能风险有限，但多种疾病 “协同作用”，会导致风险呈指数级升高。
若患者仅存在抗凝血酶 Ⅲ 缺乏，可能仅表现为下肢血栓，风险可控；
若仅存在卵圆孔未闭，无血栓来源，也不会引发脑梗；
若仅存在 OSA，可能仅导致高血压、白天嗜睡，不会直接引发严重血栓事件。
但当三者叠加：抗凝血酶 Ⅲ 缺乏提供 “血栓来源”，OSA 提供 “压力动力”，卵圆孔未闭提供 “分流通道”—— 最终引发脑梗 + 肺栓塞的致命组合。这也提醒我们：看病不能 “头痛医头、脚痛医脚”，尤其是复杂疾病，需全面排查潜在病因，才能制定精准治疗方案。
关注睡眠健康：若有打鼾、呼吸暂停症状，及时做睡眠监测，确诊 OSA 后坚持 CPAP 治疗，避免长期缺氧损伤血管；
控制体重：肥胖是 OSA、高血压、血栓的共同危险因素，通过饮食调整、规律运动将 BMI 控制在 24kg/m² 以下；
定期体检：尤其是有血栓家族史、心脑血管疾病史的人群，定期检查凝血功能、心脏超声，早发现卵圆孔未闭、抗凝血酶 Ⅲ 缺乏等问题；
警惕 “晨起卒中”：若晨起发现一侧肢体无力、说话含糊、口角歪斜，立即拨打急救电话，黄金救治时间窗（4.5 小时内）内溶栓或取栓，可最大程度减少神经损伤；
遵医嘱治疗：若确诊抗凝血酶 Ⅲ 缺乏、卵圆孔未闭等疾病，严格遵医嘱服药或手术，定期复查，避免擅自停药导致病情反复。
本案患者的幸运之处在于，医生及时揪出了所有病因，通过 “抗凝 + 封堵 + CPAP” 的综合治疗，实现了完全康复。但并非所有人都能如此幸运 —— 了解疾病的关联、重视潜在风险，才是守护健康的关键。
来源：沈凌医生