免疫抑制剂在系统性红斑狼疮中的选用细节

摘要：系统性红斑狼疮（SLE）在临床中较为常见，它是一种系统性自身免疫性疾病，主要特征为血液中存在多种自身抗体、多系统与脏器受累，且病情易反复复发与缓解，进而导致受累脏器出现不可逆损害。其病因与遗传、环境（如细菌、病毒感染）、性激素等因素相关。

系统性红斑狼疮（SLE）在临床中较为常见，它是一种系统性自身免疫性疾病，主要特征为血液中存在多种自身抗体、多系统与脏器受累，且病情易反复复发与缓解，进而导致受累脏器出现不可逆损害。其病因与遗传、环境（如细菌、病毒感染）、性激素等因素相关。

SLE的药物治疗能够实现控制疾病活动、维持病情持续缓解、预防和减少复发、保护器官免受损害以及提高患者生活质量等目标。其中，免疫抑制剂是治疗SLE的常用药物，具体包括糖皮质激素、霉酚酸酯/吗替麦考酚酯（MMF）、来氟米特（LEF）、环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）、环孢素（CsA）、他克莫司（TAC）、硫唑嘌呤（AZA）、西罗莫司。那么，在SLE的治疗中该如何选用这些免疫抑制剂呢？

01 常用的免疫抑制剂

常用于SLE治疗的免疫抑制剂有糖皮质激素、MMF、CTX、LEF、MTX、TAC、CsA、AZA、西罗莫司，它们具备抗炎和免疫抑制的作用，以下是各类药物的推荐选用情况及注意事项：

（一）糖皮质激素

推荐选用：作为SLE治疗的基础用药，适用于轻、中、重度SLE患者，目前狼疮肾炎（LN）的初始治疗均会使用糖皮质激素。

轻度活动期SLE可考虑使用小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d或等效剂量的其他糖皮质激素）控制病情；

中度活动期SLE需使用糖皮质激素［泼尼松0.5-1mg/（kg・d）或等效剂量的其他糖皮质激素］联合其他免疫抑制剂；

重度活动期SLE则需采用糖皮质激素［泼尼松≥1mg/（kg・d）或等效剂量的其他糖皮质激素］联合其他免疫抑制剂；

若SLE患者伴狼疮危象，需进行糖皮质激素冲击治疗（甲泼尼龙静脉滴注250-1000mg/d，通常连续使用3天为1个疗程，若病情需要可考虑再次冲击治疗，疗程间隔需5-30天），并联合其他免疫抑制剂，以快速控制疾病；

当SLE病情长期稳定后，可将糖皮质激素维持剂量减至泼尼松5mg/d，并尝试逐渐减停。

注意事项：使用后可能出现消化道反应、感染、代谢紊乱、血压异常、血糖升高、出血倾向、低血钾、体重增加、失眠、精神错乱、骨折、骨质疏松、撤药反应、股骨头坏死等不良反应。禁用于活动性消化道溃疡、严重精神疾病、新近胃肠吻合术后、严重感染、较重骨质疏松患者等。

（二）霉酚酸酯/吗替麦考酚酯（MMF）

推荐选用：适用于中重度SLE患者，可用于诱导期和维持期治疗（包括轻、中度神经狼疮），能够降低疾病复发风险；对于轻中度且无脏器受累的SLE患者，可减少其严重复发及狼疮肾炎（LN）的发生风险。常用剂量为1-2g/d，分2次口服。

注意事项：可能引发胃肠道不适、腹泻、感染、呕吐、骨髓抑制、肝损害、消化不良、高胆固醇血症、致畸性、高血糖、高钾血症、失眠、抑郁、头痛、头晕、血压异常、咳嗽、肝酶升高、肌无力等不良反应。禁用于孕妇。

（三）甲氨蝶呤（MTX）

推荐选用：适用于轻、中度非肾脏受累的SLE患者，能够改善皮肤与关节炎症。常用剂量为7.5-15mg/周。

注意事项：不良反应包括胃肠道不适、恶心呕吐、贫血、白细胞减少、血小板减少、肝肾损害、感染、间质性肺炎、肺纤维化、肠炎、胰腺炎、骨质疏松、嗜睡、头痛、感觉异常、呼吸困难、心悸、脑病、致畸性等。禁用于孕妇。

（四）环磷酰胺（CTX）

推荐选用：可用于神经狼疮、中重度LN（诱导期、维持期）、SLE合并免疫相关血小板减少症（ITP）的治疗。常用剂量为1-3mg/（kg・d）。

注意事项：可能出现胃肠道不适、恶心呕吐、感染、口腔炎、肝肾损害、出血性膀胱炎、血尿、心肌炎、骨髓抑制、肺纤维化、增加肿瘤风险、静脉闭塞性肝病、脱发、致畸性等不良反应。禁用于严重骨髓抑制、尿路梗阻、感染、膀胱炎患者及孕妇。

（五）环孢素（CsA）

推荐选用：属于钙调磷酸酶抑制剂（CNI），可用于LN（需联合其他免疫抑制剂）、SLE合并ITP的治疗。建议剂量为3-6mg/（kg・d）。

注意事项：不良反应有肝肾损害、血压升高、感染、血钾升高、尿酸升高、震颤、厌食、恶心呕吐、腹泻、头痛、惊厥、牙龈增生、水肿、多毛症、贫血、血小板减少、高脂血症、体重增加、血栓性微血管病等。禁用于严重肾功能障碍、不能控制的高血压、有恶性肿瘤病史、严重感染性疾病、正接受光化学疗法治疗、患有恶性肿瘤（不包括基底细胞癌）的患者。

（六）来氟米特（LEF）

推荐选用：可用于增生性LN的治疗，也可作为LN维持期用药。建议剂量为20-40mg/d。

注意事项：可能导致肝损害、头痛、高血压、头晕、白细胞减少症、恶心呕吐、感染、脱发、感觉异常、无力、血钾降低、血脂升高、焦虑、外周神经病变、腱鞘炎、体重下降、致畸性等不良反应。禁用于严重免疫缺陷、中重度肾功能不全、肝脏受损、骨髓功能严重受损、严重低蛋白血症患者及孕妇。

（七）他克莫司（TAC）

推荐选用：属于钙调磷酸酶抑制剂（CNI），适用于增生性LN、难治性LN（尤其以蛋白尿为突出表现者）、SLE合并ITP的治疗，对LN的诱导期和维持期治疗均有效，且能降低复发率。常用剂量为起始口服1-2mg，每日2次。

注意事项：不良反应包括胃肠道不适、肾肝损害、恶心、感染、贫血、血小板减少、白细胞减少、凝血功能障碍、血糖升高、血钾升高、失眠、幻觉、头痛、震颤、头晕、畏光、耳鸣、心动过速、高血压、呼吸困难、黄疸、关节痛、水肿等。禁忌与西沙比利联用，因两者联用可能导致尖端扭转型室性心动过速。

（八）硫唑嘌呤（AZA）

推荐选用：适用于中度SLE患者，适合作为维持期用药。常用剂量为1-3mg/（kg・d）。

注意事项：可能引发骨髓抑制、肝损害、肌萎缩、皮疹、畸胎、白细胞减少、贫血、间质性肺炎、关节痛等不良反应。禁用于孕妇。

（九）西罗莫司/雷帕霉素

推荐选用：属于钙调磷酸酶抑制剂（CNI），可用于中度SLE的治疗，也可作为LN维持治疗用药，可与其他药物联用，能改善关节炎、血小板减少、皮疹等症状。推荐起始剂量为0.5-1.5mg，每日1次，必要时可调整至2mg，每日1次。

注意事项：不良反应有胃肠道反应、外周水肿、呼吸道感染、口腔炎、愈合不良、月经异常、心动过速、口腔溃疡、贫血、血细胞减少、血钾降低、皮疹、关节痛、血脂异常、肾盂肾炎、蛋白尿等。禁忌与泊沙康唑联用。