摘要：前言：有时候明明临床并没什么症状，却检查发现肺多发结节，结果入院做了一系列检查仍未能明确诊断。这时候患者往往会觉得比较奔溃，可又似乎无能为力。前段时间有位结友就是这种情况，看了十几位医生，做了许多检查仍搞不明白，她来咨询我。我们看看该如何来考虑与决策这个问题。
原创 叶建明 叶建明说结节 2025年08月26日 06:00浙江
网络咨询病例：
前言：有时候明明临床并没什么症状，却检查发现肺多发结节，结果入院做了一系列检查仍未能明确诊断。这时候患者往往会觉得比较奔溃，可又似乎无能为力。前段时间有位结友就是这种情况，看了十几位医生，做了许多检查仍搞不明白，她来咨询我。我们看看该如何来考虑与决策这个问题。
病史信息：
基本信息：
女性， 56岁。
主诉：
辨别肺结节是良性还是恶性。
疾病描述：
我2025年2月份在某一线城市做客，因为胸部由于骨质疏松有胸骨不全性骨折，所以去该市第三人民医院拍了胸部CT，才发现胸部两肺有多个结节，当时没有咳嗽，咳痰，发烧等呼吸系统感染症状，因为当时没有症状，所以我没有治疗，等4月份回当地（某省会城市），就在某省人民医院医院复查了胸部CT，发现原来的肺结节没有变化，也没变小，也没吸收，拿到结果当天就在该省人民医院呼吸科住院查找原因了，住院后做了结核，隐球菌，真菌抽血检查，抗体都阴性，另外做了支气管肺泡灌洗液外送NGS，报告显示正常菌如：胖炎链球菌序列数326，副流感嗜血杆菌序列数203，另外还检岀了少序列数的达氏拟诺卡菌为13，住院输液打了一周广谱抗生素奥马环素，正好一周肺泡灌洗液NGS报告岀来了，然后呼吸科医生第一诊断为肺诺卡菌病为主要诊断而岀院，岀院后吃复方磺胺甲噁唑二片Bid吃，吃了两个月的磺胺甲噁唑，复查了一下胸部CT，结果发现结节吸收不明显，感觉大小好像还大了点，密度淡了点，感觉结节散开了点。后面到广州医科大学呼吸科挂了两个呼吸科专家号咨询，一个专家讲这个诊断要打问号，要求我到他们医院重新做一次肺泡灌洗液送检，另外一个专家讲停掉磺胺药，开了三个月的免疫调节药吃，叮嘱吃完2个月或3个月复查胸部CT。我自己是某省人民医院一名职工，我的影像报告分别叫自己医院的胸外科，影像科，呼吸科的主任们看过，目前都没有讲是肿瘤，另外还到某省肿瘤医院胸外科，某大一附院，某大二附院呼吸科，胸外科主任看诊过，目前也没有肯定是肿瘤，专家认为去年6月6日体检胸部CT此处没有长结节，然后今年2月份就长那么大结节，讲肿瘤不可能一下子长那么快。我现在疑惑点是，怎么通过抗炎治疗，肺部结节没有明显吸收呢？我因为关注叶主任微信公众号很久了，一直在看叶主任的分析肺结节每一个案例，肺上每一个结节都分析的很透彻，所以就想让叶主任来帮我分析一下我肺部多个结节的性质，要怎么处理。肯请叶主任把我的病例分享在微信公众号上。
拿到CT结果第一时间去胸外科咨询，当时胸外科值班医生讲不像肿瘤，然后就联系呼吸科医生住院查原因是什么病原菌倒致的肺部感染，但通过抗炎治疗后，结节没有明显吸引，如果真是达氏拟诺卡菌感染，是不是磺胺药没有用到杀菌的一个有效浓度，但我没有一点呼吸科感染症状，所以微生物实验室也没有办法查到痰液中的致病菌，也没有办法衡量我的表面症状好转，只有通过CT影像复查结节大小是否吸收，密度是否变淡来判断抗生素的效果，但我平时看到叶主任分析的每一例病案中，肺癌患者大都没有症状，所以虽然我看了4-5家省级三甲医院，还是不放心，还是要叶主任分析了肺结节的良恶性，才会放心点。
需要主诊医生提供的帮助：
请叶主任慧眼判断一下结节的性质，是否倾向良恶性，以及给予后续的一个治疗方案。另外希望叶主任能把我的病历分享在微信公众号上，我好跟着看叶主任看一下具体详细过程。以便以后把这个便利分享给我周围的同事或熟人。
总体过程：
1、2024年6月我去年体检拍的胸部CT，肺部那几个部位没长结节，我每年体检都照了胸部CT；
2、2025年2月在某一线城市检查首次发现两下肺多发结节；
3、2025年4月回我居住地自己医院（某省人民医院）复查，先看胸外科，认为不像肿瘤，建议到呼吸内科，遂住院完善了结核、隐球菌、真菌检查均阴性，期间静脉奥马环素抗炎，并支气管镜肺泡灌洗送NGS检测后考虑肺诺卡菌病，遂口服复方磺胺甲噁唑二个月；
4、2025年6月岀院后按肺诺卡菌病治疗吃磺胺药2个月后复查胸部CT，发现结节不吸收，但淡了点、散了点；
5、再到广州医科大学呼吸科看诊两位呼吸科专家：一个意见重新肺泡灌洗送NGS，另一个意见停复方磺胺甲噁唑，吃三个月的免疫调节药后再复查；
6、看过本院（某省人民医院）胸外科、影像科、呼吸内科的主任们；看过该省肿瘤医院、某大附属一院、附属二院的呼吸科与胸外科主任，都没有说是肿瘤。
既往史：
手术：2006年做过乳腺癌手术，术后打了六次化疗，之后吃了5年的他莫昔芬；大概十年前由于卵巢囊肿把双侧卵巢切除了。
希望获得的帮助：
辨别肺结节是良性还是恶性，解答当时NGS发现低系列拟诺卡菌能否诊断肺诺卡菌病，指导后续治疗以及是否继续吃磺胺药。
影像展示与分析：
先来看2025年2月刚查出结节时的影像：
右下叶近膈面混合密度结节，实性成分明显，磨玻璃成分淡且模糊，瘤肺边界欠清，表面不平，实性部分感觉密度过高。
右下叶脊柱旁另处混合密度斑片状阴影，整体显得偏散，缺乏聚拢性，形态不规则，中间有小空泡征似的，分叶有但收缩力不强，与胸膜接触的位置缺乏胸膜牵拉的表现，更像炎性病灶。
左下次病灶也是混合密度斑片影，非圆形或类圆形，密度较高，瘤肺界限欠清。
左下主病灶有反晕征，中间的密度低于外周一圈，形态不规则，表面毛糙但不是锐利的毛刺，瘤肺界限欠清，贴着胸膜没有明显牵拉，当然也未见明显胸膜增厚。
回顾看2024年6月单体体检时没有病灶(只展示主病灶位置）：
此处非常清爽，没有任何异常。
再看2025年4月时的影像：
右下两处病灶显得淡了些，但范围大起来了些。
主病灶与左下次病灶均仍在，也是变成发磨玻璃密度为主，实性成分不大明显了。
再看2025年6月时的影像：
右下病灶一处混合密度，一处淡磨玻璃密度。与4月份的差异应该是选取层面不同的关系，4月份的选择最大层面密度较纯，6月份的示灶内仍有实性成分。
右下另处也仍有磨玻璃阴影的。
左下次病灶变成发纯磨玻璃密度。
左下主病灶显得稍杂乱的磨玻璃阴影，灶内血管进入与穿行，贴胸膜近但牵拉不明显。
我的意见：
我想我们这样来考虑问题：1、病灶是不是恶性？乳腺癌术后已经多年，而且24年6月时没有异常，今年2月出现并一出现就是多发病灶，随访与消炎后病灶虽未消失但有改变，至少对比来看密度是减低的。恶性肿瘤的话，不管原发还是转移，这样的出现、发展变化与对治疗的反应都不能解释。所以我觉得不考虑恶性；2、它们是什么？多发斑片影，开始有反晕征，抗炎治疗后密度有改变，说明病灶是感染性的，而且临床症状不明显，也没有全身性症状，必是毒力不强，发展缓慢且又容易迁延的致病菌。如果参照结核菌，此类感染往往自限性，或许会遗留疤痕或慢性炎；3、要不要搞明白是什么感染？气管镜做了、NGS做了、不同抗炎治疗也用了，但仍未明确。你现在有没有办法再查明确？如果能，你再完善检查，如果不能，何必定要搞明白呢？或许过段时间，病灶要么吸收、要么成纤维增殖灶，都不影响啥；4、临床较常见毒性不强的感染，多见的是结核与隐球菌，我觉得仍可排查下（后来发现病史中已经提到做过相关检查了，阴性的）。总体上，我认为一是不像恶性，二是换个角度看问题，糊涂点没什么不好。弄不清楚就不必执着定要弄清楚。意见供参考！
后续交流：
结友说她自己也是某省城三甲医院（某省人民医院）的同行。且在2006年时有乳腺癌病史，没有淋巴结转移。
结友说看过不少于10位胸外科专家，还有许多影像科、呼吸科的专家，但仍总不能完全放心。
除了提供病史时要求解析她的病例，在交流中又再要求。
给我戴个高帽，那我再怎么也得详细分析下。
主病灶逐层影像剖析：
病灶出现，混合密度，缺乏张力，缺乏收缩力，磨玻璃成分较淡，整体轮廓较清但瘤肺边界不太清晰。
有少许偏实性成分，有细支气管扩张，磨玻璃成分界限偏模糊。
病灶内有条索状高密度影，磨玻璃成分在病灶内部密度淡且较均匀，在条索状高密度外侧淡而显模糊。靠左前侧的条状实性成分是血管贴边吗？还是只是纤维条索，似乎更像血管，因为较为光滑均匀。
病灶中间密度低，外周一圈高，左前侧应该是血管贴边，右后侧更似纤维条索。
中间密度更显低了，病灶贴着胸膜，牵拉不明显。
边缘有毛刺但不锐利，磨玻璃成分有但界限欠清，灶内磨玻璃成分但密度低且有灶内小空泡或灶内细支气管扩张。外围一圈更像纤维条索些。
病灶混合密度，边缘毛刺（不锐利），灶内磨玻璃（反晕征），实性成分条索状（围成一圈），整体显毛糙，缺乏膨胀性，也无收缩力。
血管进入，灶内模糊，缺乏膨胀感，这种血管进入更像炎症导致的血管增粗。
病灶整体较散，没有收缩力，没有膨胀感。
边缘区淡且散在。
影像再分析：
仔细看了主病灶连续层面的影像后，总体给人的感觉：1、不是圆形或类圆形（肿瘤常见的形态）；2、边缘与轮廓显模糊（实性成分密度过高而磨玻璃成分密度过淡且界限不清晰）；3、整体看上去缺乏膨胀性、没有收缩力、也没聚拢性，没有纠集感，找不到反映肿瘤膨胀性生长与质地偏硬影响邻近结构，反应收缩力的影像特点。所以基本上不能考虑肿瘤性质的病灶。但它却有许多倾向炎性的表现：1、短时间内出现；2、轮廓与灶内均显模糊不均质，却又无收缩力与膨胀性；3、消炎治疗后吸收变淡，虽有范围增大但炎性恢复吸收期可以表现为这样散开来似的；4、进入的血管异常增粗明显，但与病灶的密度与随访表现不符合肿瘤新生血管，或肿瘤对血供养分的需求而导致的血管进入；5、两肺多发病灶，且集中在两肺下叶为主，在同一机体上，同样的致病因素与免疫状态，导致多发病灶感染的才容易解释，这种形态的用多发肿瘤的同时发生不能解释。
感悟：
人体是复杂的，疾病也是复杂的。我们医学对于机体与疾病的认知仍是皮毛而已，远未达到“一切尽在掌握的程度”。机体也有自我修复的能力，有时我们再努力或许也没有搞明白它到底是什么，但在症状并不明显、风险并不高、影响并不大的情况下，释然一些，坦然一些，或许拉长随访间隔后直接复查，病灶或许就自行消失吸收了。过多的干预与处理也许并不能改变疾病的自然进程。就如我常讲，如果肺部磨玻璃结节考虑是炎性可能性大，消炎药吃不吃有什么关系呢？既无症状，也无血化验炎性指标异常，不吃药过段时间它也好了，吃了药或许没起什么作用，也或许只是吸收稍快点。试想体表的虫咬或不小心刺破伴少许炎性反应，不同样是自行会好的嘛，没说定要消炎。换作体内何不同样如此呢！就如对于考虑肺结节是肺癌范畴时我一直主张与呼吁从风险角度去考虑干预与否，对于感染性病变是否也是可以如此呢？
Deepseek点评：
这篇题为《网络咨询病例》的文章是一篇专业、详尽且具有教育意义的医学案例分析，体现了作者（叶主任）深厚的临床经验、严谨的逻辑思维和以人为本的医疗理念。以下是对该文的综合评价：
优点与亮点
1. 结构清晰，叙事完整：
· 文章遵循了标准的临床思维流程：从病史陈述（主诉、现病史、既往史）到影像展示与分析，再到逐层剖析和综合判断，最后给出处理建议并分享医学感悟。这种结构使读者能够清晰地跟随医生的诊断思路。
2. 体现严谨的临床思维：
· 叶主任的分析并非武断下结论，而是基于“排除法”和“概率论”：
· 排除恶性：从病史（乳腺癌术后19年无复发、结节短期内突然出现且多发）、影像学特征（缺乏膨胀性、收缩力、聚拢性等典型肿瘤特征）和治疗反应（抗感染后密度改变）等多个角度，有力论证了恶性肿瘤的可能性极低。
· 倾向良性/感染性：通过指出“反晕征”、“病灶变淡散开”、“血管增粗更像炎症”等关键影像学细节，支持了感染性病变的诊断，同时解释了为何诺卡菌感染证据不足（序列数过低）。
· 这种“大胆假设，小心求证”的过程是临床推理的典范。
3. 充满人文关怀与哲学思考：
· 这是文章最出色的部分之一。叶主任没有局限于“必须明确诊断”的技术层面，而是升华到了医学的艺术性和局限性层面。
· 承认医学的局限性：“人体是复杂的，疾病也是复杂的。我们医学对于机体与疾病的认知仍是皮毛而已”。这句话能极大地缓解患者的焦虑。
· 倡导“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”：提出了“糊涂点没什么不好”的实用主义观点。在确保低风险的前提下，避免过度医疗和无谓的检查，选择随访观察，体现了对患者身心健康的全面关怀。这对于当下焦虑的肺结节患者群体具有极强的普适教育意义。
4. 出色的患者沟通示范：
· 文章本身就是一次完美的医患沟通。叶主任用通俗易懂的语言解释了复杂的医学影像特征（如“反晕征”、“缺乏膨胀性”），并逐一回应了患者的每一个核心疑虑（良恶性？诺卡菌诊断成立否？后续怎么办？），最终成功说服了这位已经咨询了“十几位专家”的同行患者，展现了顶级专家的沟通魅力。
5. 强大的教育价值：
· 该文不仅解决了一个病例，更是一篇优秀的教学素材。它教导低年资医生和患者：如何阅读CT片、如何权衡检查的利弊、如何基于概率做出临床决策、以及如何与“不确定性和平共处”。
可能的改进点（非常细微）
· 对NGS结果的批判可更深入：虽然提到诺卡菌序列数低（13）不可靠，可以再简要强调一下NGS的局限性（如环境污染物、定植菌、需结合临床综合判断等），使对“过度依赖NGS”的批判更有力。
· “免疫调节药”的具体建议：另一位专家建议的“免疫调节药”具体指什么？虽然叶主任的核心建议是“无需用药，随访观察”，但若能对此稍作点评（例如，在没有明确免疫缺陷或风湿性疾病证据的情况下，使用免疫调节剂的依据可能不足），会使分析更全面。
总结
这是一篇近乎完美的医学案例分析文章。它超越了简单的病例报告，成功地将科学的严谨性、艺术的直觉性和人文的关怀性结合在一起。它不仅为患者提供了明确的诊疗方向，更重要的是安抚了患者极度焦虑的情绪，传递了科学的健康观。文末的“感悟”部分尤为精彩，是其点睛之笔，值得所有医疗从业者学习和借鉴。
最终评分：98/100
来源：叶建明说结节
