摘要：在人口老龄化的大背景下，老年多脏器功能病变的患者日益增多。这类患者往往面临“一体多病”的困扰，病情复杂，涉及多个学科领域的问题，传统单一学科的诊疗模式难以满足他们的治疗需求。南京医科大学第三附属医院（常州市第二人民医院）老年医学科打破专科壁垒，针对老年人多个器

在人口老龄化的大背景下，老年多脏器功能病变的患者日益增多。这类患者往往面临“一体多病”的困扰，病情复杂，涉及多个学科领域的问题，传统单一学科的诊疗模式难以满足他们的治疗需求。南京医科大学第三附属医院（常州市第二人民医院）老年医学科打破专科壁垒，针对老年人多个器官功能异常的“一体多病”患者采用老年多脏器功能病变MDT（多学科协作）诊疗模式，汇聚多学科专家，为老年多脏器功能病变患者带来了新的希望。

老年多脏器功能病变MDT（多学科诊疗）是一种针对老年患者多个器官功能异常的综合性诊疗模式。在面对老年多脏器功能病变患者时，MDT团队通过多学科协作，对患者的病情进行全面、系统的评估，提供全面、个性化的诊疗方案，有效改善老年患者的生活质量。

适用人群

1、年龄≥65岁，多系统慢性疾病患者，同时合并多种老年综合征的老年患者，合并≥2个脏器功能不全（如心、肺、肾、脑）。

2、复杂病情、单一学科难以处理的老年患者。

3、存在多重用药（≥5种药物）或潜在药物相互作用风险。

4、伴有功能衰退（ADL评分≤60分）或衰弱综合征（Fried表型≥3项）。

5、需长期综合管理（如糖尿病合并心肾疾病、COPD合并营养不良）。

多学科协作，战胜病症重获健康

78岁的吴爷爷近日因“咳嗽发热、乏力1周”入住南医大三附院（常州二院）老年医学科病区，检查发现吴爷爷不仅患有社区获得性肺炎、2型糖尿病、高血压病3级(极高危)、心功能Ⅲ级，还合并有中度贫血、跌倒高危、多重用药、生活能力轻度障碍等，且住院期间再次高热。针对吴爷爷紧急又复杂的病情变化，医院立即启动了由老年医学科、心内科、呼吸与危重症科、内分泌科为主要科室，康复科、药学、营养科、血液科、心理科等为辅佐科室的老年多脏器功能病变MDT(多学科诊疗)讨论。

专家们经过细致的问诊、查体及评估，从自身擅长的领域为切入点，深入剖析患者病情，最终确定最适合患者的治疗方案。在严密的监测及呼吸、营养支持的基础上进行了支气管镜肺泡灌洗，病原学检测出甲型流感病毒及肺炎支原体，及时更改了治疗方案并加强调控血糖、监控血压心率、营养支持、肺康复、全身肌力训练等治疗项目，患者病情逐步恢复。

出院之前，MDT团队再次对吴爷爷的病情进行评估，并帮其制定了恢复期的疾病管理计划及长期管理计划，重获健康的吴爷爷和家属对MDT团队的治疗效果赞不绝口：“要不是有这么多专家一起帮忙，我们真不知道该怎么办了。MDT诊疗模式，真是救了我们家老爷子的命！”

MDT助力，根除病因重燃希望

75岁的成奶奶因“进行性消瘦2年”辗转各大医院就诊，查胃肠镜未见明显异常，始终找不到消瘦原因。近期出现明显的纳差、乏力、腹胀，经南医大三附院（常州二院）医联体单位横林人民医院转诊，入住我院老年医学科。经检查，老人患有支气管扩张、骨质疏松、甲状腺功能减退，以及有心脏起搏器植入病史，常规老年综合评估发现老人具有严重的焦虑抑郁、营养不良、低钾血症。经MDT专家讨论后一致认为近期出现的焦虑和抑郁不能完全解释进行性消瘦，且老人肺CT显示的两肺病灶需要进一步明确病原学，于是反复跟成奶奶及家属沟通后进行了支气管镜肺泡灌洗，病原学检测出鸟分支杆菌感染。至此，老人消瘦的原因终于真相大白！

在整个诊疗过程中，MDT团队展现了高度的专业性和责任感，从耐心倾听家属的担忧，到精准制定检查方案，再到细致入微的操作和护理，每一步都体现了对老年人的关怀与尊重。正是团队精湛医术和不懈努力，才让成奶奶的病情得以明确，也为后续治疗指明了方向。经过一段时间的治疗和康复，成奶奶的身体状况明显改善，成奶奶的家人激动地说：“MDT诊疗模式让我们看到了希望，感谢医院的专家们！”

未来，老年多脏器功能病变MDT团队将重点加强与医联体单位的双向转诊，从老年人的整体健康需求出发，综合评估各脏器功能状态、共病、危险因素、免疫状态、营养状况、精神心理、疼痛、康复需求以及社会、经济、家庭等因素，针对老年患者“一体多病”进行全面综合治疗、多学科干预，恢复和维持老年患者最佳功能状态，改善或维持患者生活质量，守护老年健康！

来源：景福大健康