摘要：2025年8月11日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第34期于线上成功举办。本次会议由复旦大学附属肿瘤医院与青岛大学附属医院MDT团队联合呈现，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，青岛大学附属医院毛艳教授汇报了一例老年晚期HR+/HER2-乳腺

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两大MDT团队围绕一例老年局部晚期HR+/HER2-乳腺癌病例进行全程管理路径探讨。

2025年8月11日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第34期于线上成功举办。本次会议由复旦大学附属肿瘤医院与青岛大学附属医院MDT团队联合呈现，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，青岛大学附属医院毛艳教授汇报了一例老年晚期HR+/HER2-乳腺癌病例。两大MDT团队围绕该病例展开深入讨论与分析，旨在推动乳腺癌诊疗的规范化与个体化发展。

图1 两大MDT团队

一例老年晚期HR+/HER2-乳腺癌病例诊疗全程

病例分享环节由青岛大学附属医院王海波教授主持，毛艳教授进行病例介绍。

患者为 69岁女性， 2023年3月因“发现左乳肿块1年半余，确诊左乳癌1⽉余”入院。既往史、个人史等无特殊。

初诊评估（2023年2月）：

影像学：1.（超声）左乳内下象限腺体边缘见低回声肿块，大小约5.3x2.7x5.1cm，形态不规则，边界不清，BI-RADS 5类。2.（MRI）左乳内下象限胸骨旁见一异常强化肿块，最⼤径线范围2.9×4.2×4.3cm。累及胸大肌、胸壁及皮肤，BI-RADS 5类。

病理：（左乳）低分化腺癌，免疫组化：ER（++,95%）、PR(++,5%)、HER2(2+)、Ki-67(+，80%)，FISH：HER-2（阴性）。

诊断：乳房恶性肿瘤（左，cT4cN0M0 IIIB期），HR+/HER2-（Luminal B型）。

治疗历程：

2023年3月：行6周期白蛋白紫杉醇+表柔比星+环磷酰胺（TEC）方案新辅助化疗，疗效评估为部分缓解（PR）；

2023年8月，行左乳癌改良根治术+部分胸⼤肌切除术。术后病理示：浸润性导管癌（NOS，组织学II级，镜下浸润范围0.6cm）。标本切缘均（-），左侧腋窝淋巴结内未见癌转移（0/22）。符合Miller-Payne系统分级：3级（G3）；Sataloff分级：N-B级；RCB分级：II级。免疫组化：ER（+,80%），PR（++,10%），HER2（1+），Ki-67（+，约20%），P53（突变型）。病理学分期：ypT1bN0Mx。

2023年9月，完成术后辅助放疗（左侧胸壁+左侧锁骨上下区+左侧1-3肋间内乳区PTV1 5000cGy/25f/5w）后予阿那曲唑内分泌治疗。

2025年2月，复查超声及PET-CT提示左胸壁局灶复发，病理（胸壁肿物穿刺）：低分化腺癌。免疫组化：ER（+，20%），PR（-），HER2（1+），Ki67（+，40%）。阶段评估：无病生存期（DFS）18m（阿那曲唑治疗 17m），局部复发。

2025年3月，行氟维司群+阿贝西利内分泌治疗，2周期后疗效评估为疾病稳定（SD）。

2025年5月，行左侧胸壁肿物扩大切除术。术后病理：源自乳腺的浸润性导管癌（III级，大小0.7×0.5×0.5cm），未累及手术标记六切缘。免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（1+），Ki67（+，70%），P53（+，突变型）。

图2 治疗历程小结

病例MDT讨论

病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队对上述病例进行了详细分析和深入探讨。

激素受体状态变化与病理评估解读

青岛大学附属医院病理科王成勤教授指出，本例患者在新辅助治疗前ER高表达（约90%），而在术后复发时ER/PR均转为阴性，这种“激素受体从阳转阴”的现象在临床是客观存在的。据文献报道，新辅助治疗或内分泌治疗前后，激素受体状态发生变化的比例约为8%～30%，其中PR变化更为常见。导致这一转化的原因可能包括肿瘤的空间与时间异质性，以及治疗过程中的药物筛选和抑制作用。在确保检测质控与规范判读的前提下，这一变化是可以理解的。

复旦大学附属肿瘤医院病理科水若鸿教授认同王教授观点，认为ER丢失与肿瘤对药物反应及抑制性作用密切相关，虽比例不高，但在临床及病理实践中确实存在于不同病灶或疾病进程的不同阶段。对于新辅助治疗后肿块显著缩小但Miller-Payne（MP）和RCB分级未达完全缓解的情况，水教授指出MP分级反映的是肿瘤细胞在瘤床中的密度变化，与体积缩小并不直接相关，如肿瘤呈向心性退缩时其密度可能并不会明显下降；RCB则为综合评价指标，包括肿瘤大小、残余肿瘤细胞比例及淋巴结状态等多因素。对于ER阳性患者，在病程中若出现耐药或疗效波动，可考虑在合适时机进行基因检测，如PI3K通路异常或ESR1突变，以指导后续治疗。

病灶侵犯影像评估与随访观察要点

青岛大学附属医院影像科陈静静教授再次为大家系统梳理了该患者的影像学资料。初诊时，病灶位于右乳内下象限，与邻近皮肤分界不清并伴强化，提示皮肤受侵可能性大；同时与胸大肌界限模糊，可见局部肌肉受压及强化，亦考虑胸大肌侵犯。由于病灶紧邻肋软骨，影像上难以明确其受侵情况。治疗后病灶显著缩小，复发时PET-CT示皮下软组织密度斑片影。全程影像学未见腋窝淋巴结明显异常。

复旦大学附属肿瘤医院影像科尤超教授补充指出，基线影像还显示病灶毗邻肋间隙，提示可疑胸壁受侵。针对可疑胸壁或皮肤受侵的随访中应结合查体、超声及MRI矢状位增强图像，关注胸壁、皮肤局灶性增厚或强化。此外，胸部平扫CT亦是术后监测胸壁局灶致密增厚的重要手段，对早期发现复发具有提示价值。

外科研判：局部控制与手术策略选择

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科黄亮教授指出，T4c累及皮肤和胸壁的患者应优先新辅助治疗以缩瘤降低切除难度和局部残留风险；对于年长Luminal型不耐受化疗者，可考虑新辅助内分泌治疗以缩小肿瘤再行手术。

青岛大学附属医院乳腺外科高学强教授指出，手术方式需结合初始病情综合决定。本例因分期晚且累及皮肤及胸大肌，在实施改良根治术的同时切除了部分胸大肌，并在腋窝行淋巴结清扫，以确保彻底切除病灶。

新辅助治疗模式的探索与优化

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科贺敏教授指出，Luminal型乳腺癌新辅助化疗pCR率低且与长期生存相关性有限。化疗联合免疫、抗血管治疗及ADC药物等是未来优化方向。

高危局部病灶的放疗策略与复发处理

青岛大学附属医院放疗科张碧媛教授介绍到，本例患者初诊时肿瘤已侵犯皮肤、胸壁，甚至影像上可疑累及肋骨、肋软骨，局部病变较晚期。术后已予高危区加量放疗（高危区 6MeV 电子线加量DT1000cGy/5f/1w），由于病灶累及胸大肌且已行切除，术后胸壁组织较薄，更高剂量放疗可能引起局部组织坏死，故未能给予6600cGy以上理想剂量。患者在放疗约2年后于原高危区发生复发，因术后切缘阴性，不建议行二次放疗。

高危HR+患者强化治疗，CDK4/6抑制剂具潜力

青岛大学附属医院乳腺内科李文凤教授认为，本例虽在初次术后病理评估取得较好的局部缓解，但作为初诊T4c并且胸壁侵犯较深的局部晚期乳腺癌患者，有很高的内乳淋巴结转移的可能性，该例可能评估不足，在术后辅助阶段仍需考虑强化全身治疗。可考虑内分泌治疗基础上加用CDK4/6 抑制剂以降低局部复发及远处转移风险，如当时可及的阿贝西利，以及现阶段可及的瑞波西利方案。但阿贝西利的适应症中仍要求有淋巴结转移。

SNP分型指导强化策略，靶向联合方案可期

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科张文娟教授介绍，在复旦大学附属肿瘤医院，对于术后肿瘤负荷较大的患者，会结合SNP分型探索个体化辅助强化策略。例如，SNP3型患者可在标准治疗基础上额外联合帕博利珠单抗一年；SNP4型患者则在CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的基础上加用阿帕替尼强化。本例患者虽未进行SNP分型，但其临床表现提示内分泌敏感性较低，推测更可能属于SNP4型，可作为后续治疗思路参考。

ER状态需辨真伪，复发后治疗宜稳中求进

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科贺敏教授指出，本例患者在术后辅助内分泌治疗期间发生局部复发，仍具潜在根治机会。复发后接受阿贝西利+氟维司群治疗2个月因肿块缩小不明显即行手术，术后病理提示ER转为阴性。但考虑氟维司群为ER降解剂，其体内清除需约3个月至半年，术后检测到的ER阴性结果可能受药物影响而非真实受体丢失。参考既往研究，对于局部复发且ER丢失的患者，化疗可能带来获益，但结合本例患者年龄及整体情况，贺教授认为不必采用强烈的静脉化疗，可考虑口服卡培他滨，或重新启用阿贝西利联合氟维司群，并密切随访。

复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授进行会议总结，他指出本例患者全程治疗规范，但也反映出Luminal型局部晚期乳腺癌在新辅助策略上的挑战：即使强效化疗可显著缩瘤，病理缓解程度和复发风险控制仍不理想。未来应探索基于分型的精准方案，包括化疗联合免疫、ADC等新模式，并优化未获pCR患者的辅助强化策略。邵教授希望通过多中心合作与临床研究，为该亚型患者带来更精准有效的管理方案。

*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。

来源：医学界肿瘤频道一点号