大咖风范|MDT团队共话HR+/HER2-乳腺癌诊疗策略，共绘多学科诊疗蓝图

摘要：2025年4月21日，《大咖风范乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第26期以线上形式如期与大家见面。本次会议特邀复旦大学附属肿瘤医院和宁波市医疗中心李惠利医院MDT团队成员共同参与，由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，由宁波市医疗中心李惠利医院李林教授进行一

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聚焦HR+/HER2-晚期乳腺癌，多学科团队深度剖析诊疗要点。

2025年4月21日，《大咖风范乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第26期以线上形式如期与大家见面。本次会议特邀复旦大学附属肿瘤医院和宁波市医疗中心李惠利医院MDT团队成员共同参与，由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，由宁波市医疗中心李惠利医院李林教授进行一例HR+/HER2-晚期乳腺癌病例分享，并针对该病例展开讨论与分析，旨在进一步促进学术交流，规范乳腺癌MDT模式，推动乳腺癌治疗领域更加精准化。

两大MDT团队

病例分享环节由宁波市医疗中心李惠利医院吴伟主教授主持，由李林教授汇报一例HR+/HER2阴性晚期乳腺癌病例。

50岁绝经前女性，无家族史。2017年5月24日行左乳癌保乳根治术，术后病理示ER（+，80%）、Ki-67（+，40%）、PR（+，30%）、HER2（1+），确诊为左乳浸润性导管癌Ⅱ级。术后2017年6月7日至2017年11月1日，行表柔比星、环磷酰胺序贯多西他赛（EC-T）化疗。2017年11月27日至2017年12月25日针对左侧乳腺及瘤床行放疗。2017年12月29日开始给予卵巢功能抑制剂（OFS）+阿那曲唑治疗。

2022年5月发现右腋窝淋巴结肿大（BI-RADS 4B类），行左乳改良根治术，术后免疫组化示左乳浸润性导管癌Ⅲ级，左乳肿物病理示ER（+中，70%）、Ki-67（+，40%）、PR（-）、HER2（1+）；乳头乳晕病理示Ki-67（+，35%）、HER2（2+）、ER（+强，80%）、PR（+强，10%）、FISH（-）。术后行白蛋白紫杉醇化疗及OFS+氟维司群治疗。

2023年3月右腋窝淋巴结穿刺证实转移，穿刺病理示ER（+20%）、PR（-）、HER2（0），Ki-67（+30%），随后加用阿贝西利强化内分泌治疗。

2024年12月参与GCP项目，2024年12月2日给予OFS+Capivasertib（每周第1-4天，每日口服2次，每次2片）+氟维司群，2025年1月6日末次使用Capivasertib。

2025年2月出现疾病进展（右腋窝及锁骨上淋巴结转移伴腋静脉侵犯），行右侧腋窝淋巴结清扫（5/15淋巴结转移），免疫组化提示ER（+80%，中）、PR（+2%，强）、HER2（2+）、FISH（-）、Ki-67（+80%）。2025年3月4日给予长春瑞滨+卡培他滨（NX）化疗至今。

患者的病历资料（左右滑动查看更多）

病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队就上述病例进行详细的分析和深入探讨。

病理诊断与HER2检测争议

宁波市临床病理诊断中心周珏教授对本案例的病理情况进行了简单的梳理，患者多次穿刺活检的病理特征与既往一致，维持LuminalB分型，提示肿瘤同源进展特征。

复旦大学附属肿瘤医院病理科水若鸿教授表示DESTINY-Breast06研究显示HER2超低表达患者可从ADC药物中获益，因此新版的乳腺癌HER2检测指南要求区分HER2纯零表达和HER2超低表达。本案例患者出现HER2表达的波动，且右腋下穿刺出现HER2零表达，按照新标准应重新穿刺鉴定。目前病理判读仍面临挑战，需在高负荷工作中耗时寻找个别弱阳性细胞，不同专家对临界病例存在判读差异。因此建议通过临床试验（如DESTINY-Breast15研究）验证HER2纯零患者的治疗反应，以期优化诊断标准。

影像学鉴别与原发/转移病灶分析

宁波市医疗中心李惠利医院影像科朱海东教授提到需鉴别该患者首次左乳手术（2017年）与复发手术（2022年）的病灶性质是原发癌复发还是二次转移，影像学无法判断，建议未来诊疗中应增加多模态影像检查以提升鉴别能力，全面规范收集影像资料对精准分析肿瘤演变过程至关重要。

复旦大学附属肿瘤医院影像科肖勤教授指出影像鉴别乳腺癌原发复发与第二原发癌需结合多模态特征，若影像（如钼靶）显示原位癌典型钙化且MRI无实质成分，多提示第二原发；若无钙化，则依据肿块形态、信号特征及位置综合判断。该患者因拒绝钼靶检查，仅通过MRI及CT评估，结合对侧淋巴结转移特点及原发灶进展规律，支持转移而非右乳新发。此外，当前AI影像技术主要聚焦于乳腺癌分子分型预测，区分复发与原发尚未开展研究，但未来可探索这一具有临床价值的方向。

外科治疗决策的权衡

宁波市医疗中心李惠利医院乳腺外科丁锦华教授分析指出，该患者初诊为Luminal B型乳腺癌，虽乳房肿块较大（3.5cm），但腋窝淋巴结穿刺阴性。结合当时指南推荐，新辅助治疗对Luminal B型患者并非优选（尤其肿瘤负荷较低时），更适用于HER2+或三阴性等高危亚型或高肿瘤负荷患者。临床实践中，若评估手术可直接切除且新辅助治疗预期生存获益有限，则倾向于直接手术。该病例即基于此决策，未行新辅助治疗而首选保乳手术，符合个体化治疗原则。

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科黄亮教授分析指出对于初诊4cm肿瘤，保乳手术需权衡切除范围与乳房美学效果，若切缘阴性且术后外形可接受，可行保乳手术。新辅助治疗在Luminal B型患者中价值有限，主要目标为缩瘤保乳或转化手术可行性，但此类患者生存获益有限。针对保乳术后5年局部复发，虽符合部分再保乳条件，但因缺乏前瞻性研究支持、二次放疗限制及复发风险，更倾向于改良根治术。对于对侧腋窝寡转移，在全身治疗有效控制下，手术减瘤可缓解压迫性水肿症状，属多学科协作下的合理局部干预。

放疗策略的争议与共识

宁波市医疗中心李惠利医院放疗科项振飞教授表示，对于既往接受过放疗的乳腺癌患者（无论原发复发或第二原发），若行二次保乳手术，通常不再追加术后放疗。因二次放疗易引发严重皮肤反应，且会导致乳房纤维化、外形塌陷等美学问题，保乳效果远逊于首次放疗。

复旦大学附属肿瘤医院放疗科陈星星教授指出，该患者二次复发累及胸壁及皮肤，不符合二次保乳条件；若符合入组标准（无皮肤侵犯、DFI≥1年），可参考RTOG 1014方案行二次超分割放疗，建议放疗间隔≥2年（DFI越长安全性越高）。针对对侧腋窝淋巴结转移，因术前淋巴结侵犯叶静脉及St. Gallen大会对寡转移的积极治疗共识，建议补充腋窝及锁骨区放疗，无论病灶性质为第二原发或转移，但避免对侧乳腺重复照射。

系统治疗与精准医学探索

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科贺敏教授指出，该患者目前处于二线内分泌治疗失败后寡转移灶切除，建议继续双药维持治疗，若耐受良好可长期使用；若因毒性需调整，可降阶为单药卡培他滨（与放疗兼容）。当前无靶病灶时优先维持系统治疗，待新发病灶出现再行分子检测指导入组。

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科范蕾教授指出，该患者术后正接受长春瑞滨+卡培他滨双药联合治疗，若后续进展可探索新型靶向治疗临床试验。此外，依托BC-Top多中心平台，可通过ctDNA动态监测耐药机制，适时入组ADC耐药后新药试验。当前优先维持系统治疗，待新发进展时启动分子检测指导精准入组。同时指出，该患者可在卡培他滨治疗6周期后同步使用局部放疗。

最后，宁波市医疗中心李惠利医院乳腺外科吴伟主教授对该病例进行了总结，并指出MDT团队合作对乳腺癌治疗至关重要，MDT诊疗模式能为患者提供最优个体化治疗。

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