宋传贵&邱鹏飞教授：拟行保乳手术的ER+/HER2- 1期乳腺癌患者

摘要：乳腺癌腋窝处理的“降阶梯”策略，作为优化治疗路径的重要方向，近年来已成为乳腺外科领域持续探索与研究的热点话题。2025年南北汇“刨根问底”环节，针对“ER+/HER2-临床评估为1期的乳腺癌患者，在保乳手术时，前哨淋巴结活检的必要性”进行了讨论。会后，肿瘤瞭望

编者按：乳腺癌腋窝处理的“降阶梯”策略，作为优化治疗路径的重要方向，近年来已成为乳腺外科领域持续探索与研究的热点话题。2025年南北汇“刨根问底”环节，针对“ER+/HER2-临床评估为1期的乳腺癌患者，在保乳手术时，前哨淋巴结活检的必要性”进行了讨论。会后，肿瘤瞭望特邀山东第一医科大学附属肿瘤医院（山东省肿瘤医院）邱鹏飞教授和复旦大学附属肿瘤医院福建医院（福建省肿瘤医院）宋传贵教授共同就这一话题再次进行了观点阐述和讨论。

亮观点，析原因

邱鹏飞教授：实际上关于豁免腋窝淋巴结外科手术的探索起源于上世纪。彼时，在缺乏有效系统治疗的时代背景下，NSABP B-04等一系列研究告诉我们，通过外科手术进行降阶梯治疗，虽然会提高腋窝区域复发风险，但对远期生存（DFS和OS）无显著影响。这提示我们腋窝外科手术的意义更多在于分期和指导预后，而非治疗本身。

近年来，随着影像学技术的发展，SOUND研究、INSEMA等研究结果为我们积累了诸多豁免前哨淋巴结活检的证据。对于肿瘤负荷低、影像学提示淋巴结为阴性且生物学行为良好的患者，确实可尝试豁免前哨淋巴结活检。

然而，需要指出的是，腋窝前哨淋巴结活检本身就是一种微创技术。因此，我们需要合理选择豁免人群，并探索未来的研究方向。从最初的腋窝淋巴结清扫到前哨淋巴结活检，我们已经可以将外科手术对上肢功能的影响控制在很低的限度，这也意味着，我们豁免前哨淋巴结活检的步伐远不如既往豁免腋窝淋巴结清扫的步伐那么坚定。

在选择豁免前哨淋巴结活检的人群时，我们可以参考《2025年CBCS&CSOBO乳腺癌诊治指南与规范精要本》（小红书指南）或《中国抗癌协会乳腺癌前哨淋巴结活检规范化操作指南》。首先，对于经过完整切除明确诊断为导管原位癌的患者，我们可以考虑豁免，但对于原位癌范围较大的患者，我们需要考虑其存在浸润灶漏诊的可能。其次，对于老年乳腺癌患者豁免腋窝淋巴结手术时，需平衡患者预期寿命及伴随疾病情况，因为尽管豁免前哨淋巴结活检不会影响远期生存，但确实会增加局部区域复发风险。

最后，根据SOUND、INSEMA等研究的数据，在影像学的支持下，我们可以尝试豁免前哨淋巴结活检，但必须设定严格的准入标准，如cT1N0影像评估腋窝阴性、≥50岁、G1-G2、HR+/HER2-。此外，在SOUND、INSEMA这两项研究中，INSEMA研究禁止进行部分乳房照射，而SOUND研究中接受部分乳房照射的患者仅占10%左右。因此，现阶段循证医学证据表明，保乳手术豁免前哨淋巴结活检后，需进行全乳照射，以实现局部区域控制。

当然，目前对豁免前哨淋巴结活检的谨慎态度，很大程度源于人群选择不够精准。从最初的MSKCC临床预测模型到复旦肿瘤腋窝PET的精准影像技术，再到后来的多组学模型，都可以帮助我们提高人群选择的准确性，提升阴性预测值，为我们提供了很好的参考。

腋窝淋巴结降阶梯处理或豁免腋窝手术是未来的大趋势，我们与其纠结是否同意豁免，不如积极应对，主动探索如何优化，在该领域开展引领性工作。当然，在腋窝降阶梯讨论热潮中，我们也需进行有自己观点的“冷思考”。

宋传贵教授：在2025年南北汇上，邱教授对“ER+/HER2-临床评估为1期的乳腺癌患者在拟行保乳手术时，是否需要进行前哨淋巴结活检”的问题进行了全面而深入的讲解。在此，我分享下自己的观点：

首先，当前乳腺癌的治疗已迈入全身、系统、全程管理阶段，我们应在强调全身系统治疗的背景下，再考虑如何进行局部处理，包括手术和放疗等。当前手术治疗是患者重要治疗手段，我们在注重疗效的同时，更应关注如何提升患者的生活质量，减少治疗带来的并发症，这也已成为业界共识。

其次，对于不同亚型、不同分期的患者，我们应采取不同的处理策略。如何避免腋窝活检已成为当前的热点话题，并且是一个必然的发展趋势。本次“刨根问底”环节关注的是高度选择的人群，即Luminal型、临床淋巴结阴性、临床评估为1期的患者。在邱教授的讲解中，我注意到了三个关键词。第一个关键词是“降阶梯处理”，即如何通过放疗等手段，实现手术的降期，特别是腋窝手术的降期。临床实践已经证明，对于部分临床淋巴结阴性的患者，尤其是前哨淋巴结活检阴性的患者，可以完全避免腋窝清扫。我们现在正进入一个连腋窝淋巴结前哨活检都不需要的时代。当然，这一变化需要充分的证据支持。从早期的SENOMAC研究到更近期的、相对限定人群的SOUND研究，再到INSEMA研究，都提供了重要信息：局部治疗，特别是腋窝手术，是可以降阶梯的，但这需要我们进行分层处理。

“分层治疗”是我注意到的第二个关键词。乳腺癌的治疗已经进入分型、分层治疗时代，即根据患者的类型、分期和处理方式实施不同的治疗策略。分层策略至关重要，关键在于如何精准分层。除了腋窝超声，我们还可以结合钼靶、磁共振、腋窝PET甚至多基因阵列（如21基因）来进一步确定哪些患者真的不需要进行腋窝清扫，从而提高真阴性率。

此外，我们还需要考虑系统治疗和放疗的进步。对于Luminal型乳腺癌，系统治疗（包括内分泌治疗）的强化可以在一定程度上弥补局部治疗不足，以加强局部控制。即使患者为前哨淋巴结阳性，通过放疗和系统治疗的强化，也可以避免局部复发率的升高以及对长期生存的潜在损害。关于避免腋窝活检后如何评估腋窝淋巴结状态以指导后续治疗（如CDK4/6抑制剂的使用），NATALEE研究表明，对于N0、组织学分级较高的患者，我们同样可以尝试使用CDK4/6抑制剂进行强化。

在强化治疗时，精准诊断至关重要。每个单位都需要对自己既往通过影像检查（包括B超、钼靶、磁共振、PET等）对腋窝淋巴结阴性的定义进行临床实践验证，以确定前哨淋巴结的最终阳性率。以往临床淋巴结阴性的患者中，大约有1/3实际上是腋窝淋巴结阳性，但现在这一阳性率已经下降。根据SOUND、INSEMA等研究，1～3枚淋巴结阳性率可能只有10%，4枚以上淋巴结阳性率可能只有1%。如果影像科能进行质量控制，我们就有很高的概率使90%以上的临床淋巴结阴性患者在不进行前哨淋巴结活检的情况下，淋巴结阳性概率保持在10%以下。对于这些患者，完全可以通过当前系统治疗的强化，使腋窝局部复发率控制在1%以下，总生存率也不会下降。

总之，乳腺癌的治疗方式正在不断发展和完善，我们有越来越多的评估方式和人群分层方法。针对不同分层的人群实施更为个体化的策略，是未来的发展趋势。我非常认同邱教授对这个话题的论述，认为这是未来的一个发展趋势。但关键是如何进行准入，这需要我们从理念到实践都进行很好地把握，也需要我们行业内的专家共同进行探索、积累经验。总体来说，时代在进步，乳腺外科手术精度越来越高，手术的“降阶梯”肯定会继续向前推动。