摘要：一位 62 岁男性，经超声检查发现双侧颈动脉粥样硬化，左侧存在斑块，内膜中层厚度（IMT）达 1.5mm，且为软斑；MRI 检查显示左侧额顶叶多发小缺血灶。这一系列检查结果揭示了患者处于极高危的健康状态。
一位 62 岁男性，经超声检查发现双侧颈动脉粥样硬化，左侧存在斑块，内膜中层厚度（IMT）达 1.5mm，且为软斑；MRI 检查显示左侧额顶叶多发小缺血灶。这一系列检查结果揭示了患者处于极高危的健康状态。
极高危心血管风险：根据《中国动脉粥样硬化防治指南 2024》，此类患者缺血性脑卒中风险较常人高出 4.2 倍。颈动脉作为连接心脏与大脑的重要血管通道，其粥样硬化及斑块形成会严重影响脑部供血，大大增加了脑卒中的发病几率。斑块易损性：阜外医院队列数据表明，软斑的脂质核心通常大于 40%，年进展率可达 18%。软斑因其不稳定的特性，容易破裂，一旦破裂，血小板等物质会迅速聚集形成血栓，进而堵塞血管，引发急性心脑血管事件。隐匿性脑缺血：经 MRI - DWI 证实，52% 的颈动脉斑块患者存在无症状脑梗。这些隐匿性的脑缺血病灶虽未引发明显症状，但却是潜在的健康威胁，急需强化降脂治疗以预防病情进一步发展。瑞舒伐他汀 10mg / 晚（强效首选）：依据 JUPITER 研究，瑞舒伐他汀能够降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）45%，并可逆转斑块体积 12%。适用于 LDL 在 2.6 - 4.9mmol/L 且合并高血压或糖尿病的患者。即便该患者生化指标正常，但鉴于其颈动脉斑块及脑缺血灶的存在，已属极高危人群。使用时需在 4 周后检查丙氨酸氨基转移酶（ALT），应保持在＜3 倍正常上限（ULN），肌酸激酶（CK）需＜5 倍 ULN。若患者存在肾功能不全，估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 时，剂量需减至 5mg。阿托伐他汀 20mg / 晚（经典方案）：SPARCL 研究亚组分析显示，阿托伐他汀可改善内皮功能，降低颈动脉 IMT 年增长 0.03mm。不过，在与胺碘酮联用时，剂量需＜20mg，以避免横纹肌溶解风险增加（比值比 OR 2.3）。阿托伐他汀通过抑制肝脏胆固醇合成，降低血液中 LDL - C 水平，从而减少脂质在血管壁的沉积，稳定斑块。匹伐他汀 2mg / 晚（老年 / 肝功异常优选）：日本老年病学会推荐，匹伐他汀经胆道排泄＞80%，肝酶升高率仅 0.7%。适用于 70 岁以上或患有慢性肝病（如脂肪肝）的患者，目标是将 LDL 控制在＜2.6mmol/L。对于老年患者或肝功能不佳者，其安全性更高，能在有效降脂的同时，减少对肝脏的负担。依洛尤单抗（Repatha）140mg/2 周（PCSK9 抑制剂）：ODYSSEY OUTCOMES 研究数据显示，联用他汀后，依洛尤单抗可再降低 LDL 60%，并使颈动脉斑块体积减少 15.2%。当患者出现他汀不耐受情况，如 CK＞3×ULN，或者极高危患者 LDL＞2.6mmol/L 未达标时，可选用依洛尤单抗。例如，某患者因他汀导致肌痛，换用依洛尤单抗 6 个月后，LDL 从 3.2mmol/L 降至 1.2mmol/L，斑块也趋于稳定。阿利西尤单抗（Praluent）75mg / 周（长效选择）：真实世界研究表明，阿利西尤单抗采用自动注射笔，患者依从性＞90%。适用于需长期治疗的年轻患者，如 45 岁以下早发斑块患者，可降低心梗风险 25%（ODYSSEY LONG TERM）。其长效的特点使得患者无需频繁注射，提高了治疗的便利性和依从性。由于患者生化正常但存在脑缺血灶，根据 2025 版《缺血性卒中专病管理指南》，需将 LDL 控制在＜1.8mmol/L。瑞舒伐他汀强效降低 LDL - C，依折麦布则通过抑制肠道胆固醇吸收，两者联合可从不同途径降低血脂，协同作用以达到严格的降脂目标。
经过 3 个月的治疗，需对患者血脂情况进行评估。若 LDL 仍未达标，加用依洛尤单抗可进一步强化降脂效果。负荷剂量 420mg 能快速降低血脂水平，之后维持 140mg/2 周的剂量，持续控制血脂，稳定斑块，降低脑卒中风险。
当患者 ALT 升高＞3×ULN 时，提示可能存在肝脏损伤。此时，换用匹伐他汀可减少对肝脏的负担，因其肝酶升高率低；搭配阿利西尤单抗继续进行降脂治疗，在保证降脂效果的同时，最大程度降低对肝脏的不良影响。
药物类别禁忌人群监测重点生活方式协同他汀类活动性肝病、妊娠每 3 月 ALT/CK，每年骨密度（瑞舒伐他汀致肌病风险↑）晚餐后快走 40 分钟（提升 HDL 8%）PCSK9i活动性炎症性疾病每 6 月查抗药物抗体（5% 失效）补充维生素 D（缺乏者疗效↓30%）依折麦布胆道梗阻每半年便常规（脂肪泻提示吸收障碍）早餐加 10g 燕麦（减少胆固醇吸收 20%）他汀类药物在活动性肝病患者中使用，可能会加重肝脏负担，导致肝功能进一步恶化；妊娠期间使用，可能对胎儿产生不良影响。定期监测 ALT/CK 可及时发现药物引起的肝损伤和肌肉损伤，每年检查骨密度则是因为瑞舒伐他汀可能会增加肌病风险，而肌病与骨质疏松等骨骼问题可能存在关联。晚餐后快走有助于提升高密度脂蛋白胆固醇（HDL）水平，HDL 具有抗动脉粥样硬化的作用。
PCSK9i 在活动性炎症性疾病患者中使用，可能会影响药物疗效或加重病情。每 6 个月检查抗药物抗体，因为约 5% 的患者可能会产生抗体导致药物失效。补充维生素 D 可增强 PCSK9i 的疗效，维生素 D 缺乏者药物疗效会降低 30%。
依折麦布在胆道梗阻患者中使用，可能会影响药物的排泄和吸收。每半年进行便常规检查，若出现脂肪泻，则提示可能存在药物吸收障碍。早餐加 10g 燕麦，燕麦中的 β- 葡聚糖等成分可减少胆固醇吸收约 20%，辅助药物治疗。
3 个月的治疗是一个关键节点，通过药物治疗，期望将 LDL 控制在＜1.8mmol/L，以达到极高危患者的降脂目标，减少脂质在血管壁的沉积，稳定斑块。同时，高敏 C 反应蛋白（hs - CRP）＜2mg/L，表明炎症得到有效控制。炎症在动脉粥样硬化进程中起着重要作用，控制炎症可减缓斑块进展，降低心血管事件风险。
1 年后通过超声检查评估斑块情况，若斑块体积缩小＞10%，则表明治疗取得了逆转斑块的良好效果。若斑块稳定，变化＜5%，则维持当前治疗方案，持续控制血脂，防止斑块进一步发展。超声检查可直观地观察斑块的大小、形态等变化，为治疗效果评估提供重要依据。
在降脂治疗的同时，联用丁苯酞可进一步保护大脑。《中国神经科杂志》2024 年的研究显示，丁苯酞（200mg tid）可降低脑梗复发 31%，并且与他汀类药物协同作用，改善脑血流。丁苯酞能够促进缺血区血管新生，改善微循环，与降脂药物共同作用，从不同角度保护大脑，降低脑卒中复发风险。
对于颈动脉斑块合并脑缺血灶的患者，治疗核心在于 “稳斑 + 护脑”。他汀类药物通过降低血脂，稳定斑块，减少斑块破裂风险；PCSK9i 在他汀不耐受或降脂未达标时强化降脂效果；依折麦布减少肠道胆固醇吸收，辅助降脂。注射剂的选择需综合考虑患者经济条件，如依洛尤单抗年费用约 1.2 万，以及耐受性等因素，建议优先用于他汀不耐受或极高危未达标者。值得强调的是，颈动脉斑块的降脂治疗并非一蹴而就，“达标即止” 是错误观念，患者需终身维持 LDL 在目标值，才能切实降低脑梗风险，这正是精准用药的重要意义所在。同时，患者在治疗过程中应严格遵循医嘱，定期复查，保持健康生活方式，以达到最佳治疗效果。药物剂量需根据患者身高体重、肝肾功能等个体情况进行调整，本文假设患者为 65kg，eGFR 85ml/min，实际临床中应精准评估，制定个性化治疗方案。
来源：医学顾事