摘要：本次分享北京安贞医院内分泌代谢科包柄楠医师提供的一则典型案例，北京安贞医院内分泌代谢科矫杰主任医师点评。患者糖尿病病程长达22年，已进展至糖尿病肾病Ⅲ期，同时合并冠心病、高血压等多种并发症。尽管曾使用多种降糖方案，血糖仍持续失控，糖化血红蛋白（HbA1c）高达
*仅供医学专业人士阅读参考
长病程T2DM患者心肾俱损，胰岛素抵抗显著，综合管理如何破局？
本次分享北京安贞医院内分泌代谢科包柄楠医师提供的一则典型案例，北京安贞医院内分泌代谢科矫杰主任医师点评。患者糖尿病病程长达22年，已进展至糖尿病肾病Ⅲ期，同时合并冠心病、高血压等多种并发症。尽管曾使用多种降糖方案，血糖仍持续失控，糖化血红蛋白（HbA1c）高达10.2%，且伴有显著蛋白尿。面对复杂的代谢紊乱及多器官损害，治疗团队如何通过药物优化实现血糖、血压、体重、肾功能的多重改善？让我们深入分析这一心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）管理的成功实践！
案例资料
患者，男，62岁。
主诉：多饮、多尿、消瘦22年，尿中泡沫增多4年，血糖控制不佳1月。
现病史：22年前出现多饮、多尿、体重减轻（1年内下降15kg）于当地医院就诊，查空腹血糖9-10mmol/L，外院诊断为“2型糖尿病”，子以阿卡波糖治疗，未规律监测血糖。4年前出现尿中泡沫增多，查尿糖+++，尿蛋白+，外院予以恩格列净片10mg qd+利格列汀片5mg qd治疗。2年前于我院复查，入院时血糖21.4mmol/L，调整降糖方案为德谷门冬双胰岛素早餐前20IU 晚餐前14IU+二甲双胍西格列汀1片 bid+吡格列酮30mg qd+伏格列波糖0.2mg tid降糖治疗。3月前于我院肾穿刺活检提示:弥漫性糖尿病肾小球硬化症IIa期。1月前患者自觉口干症状较前加重，自测空腹血糖13-18mmol/L，餐后2小时血糖18-25mmol/L，现为进一步诊治收入我科。
既往史：高血压12年，血压最高160/110mmHg，规律口服比索洛尔氨氯地平、沙库巴曲缬沙坦，血压控制在120-135/80-90mmHg。高脂血症12年，规律服用阿托伐他汀20mg QN，血脂控制可。冠心病、心肌梗死1年余，1年前行冠状动脉支架置入术，目前规律服用二级预防药物。
个人史：吸烟20年，10支/日。否认饮酒史。
家族史：3个姐姐患糖尿病，1姐姐体健，否认其他家族遗传病史。
体格检查：
实验室检查：
ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST:天门冬氨酸氨基转移酶；ALB：白蛋白；TBIL：总胆红素；DBIL：直接胆红素；γ-GT：γ- 谷氨酰转移酶；ALP：碱性磷酸酶；UREA：血尿素氮；CREA：肌酐；UA：尿酸；TCHO：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HbA1c：糖化血红蛋白
影像学及其他检查：
诊断：
1.2型糖尿病
糖尿病肾病Ⅲ期
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉支架植入术后
3.高血压病3级（极高危）
4.高脂血症
5.高尿酸血症
6.颈动脉硬化
7.脂肪肝
诊疗思路：
患者中老年男性，病程长，体型超重，血糖控制不佳，有糖尿病大血管并发症（冠心病）和糖尿病微血管并发症（糖尿病肾病），同时伴有多重心血管危险因素（高血压、高脂血症、高尿酸血症、吸烟等），是心血管事件的极高危人群，根据国内外指南，应选择具有明确心肾获益证据的降糖药，患者选择的是胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）利拉鲁肽、司美格鲁肽和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2i）达格列净，在有效降低血糖的同时减少尿蛋白、减重、降压、调脂，全面降低心血管事件和肾脏不良事件的发生风险。
治疗方案及血糖监测（单位：mmol/L）：
➤降糖：二甲双胍 0.5g 每日两次（BID）、达格列净 10mg每日一次（QD）、门冬胰岛素 10IU 每日三次（TID）、甘精胰岛素 22IU每晚一次（QN）、利拉鲁肽0.6-1.2mg QD后改为司美格鲁肽0.5-1mg每周一次（QW）
➤降尿蛋白：非奈利酮 10mg QD、胰激肽原酶 240IU TID
➤抗血小板：硫酸氢氯吡格雷 75mg QD
➤降压：富马酸比索洛尔 5mg QD
➤降脂：阿托伐他汀 20mg QN 依折麦布 10mg QD
随访情况：
患者血糖全面改善，达到治疗目标，蛋白尿减少，血压轻度下降，血脂改善，体重减轻。早期有轻微的恶心，1月后无胃肠道不适，门冬胰岛素和甘精胰岛素逐渐减量。3月时停用胰岛素。
综合指标：
HbA1c：糖化血红蛋白；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；UACR：尿白蛋白/肌酐比率
专家点评
在临床工作中，我们经常遇到这种复杂病例——62岁男性患者，22年糖尿病病史，已发展为糖尿病肾病III期，同时合并冠心病、高血压、高脂血症等多种并发症。这类患者往往需要多学科协作的综合管理策略。通过对该病例的深入分析，我们可以获得许多关于CKM管理的宝贵经验。
该患者最初表现为典型的“三多一少”症状，22年间经历了从单纯口服降糖药到胰岛素强化治疗的演变过程。值得注意的是，患者在4年前出现蛋白尿时，治疗方案中加入了SGLT2i，这一选择体现了对糖尿病肾病早期干预的前瞻性思维。
然而，1月前患者血糖控制再次恶化，空腹血糖13-18mmol/L，HbA1c 10.2%，提示需要进一步优化治疗方案。入院后，医疗团队在原有胰岛素基础上加用了达格列净和GLP-1RA，后续由利拉鲁肽过渡到司美格鲁肽。这种联合策略取得了显著效果：3个月后HbA1c降至6.9%，体重减轻5kg，尿蛋白明显减少。
从该病例中，我们可以看到几个关键的治疗转折点。首先，当患者出现肾功能损害时，及时引入SGLT-2i以及GLP-1RA。在血糖控制不佳的情况下，加用SGLT-2i以及GLP-1RA如司美格鲁肽不仅改善了血糖，还带来了多重代谢获益。FLOW研究最新数据显示，司美格鲁肽作为GLP-1RA的药物之一，使得合并CKD的2型糖尿病（T2DM）患者的主要肾脏终点风险降低24%[1]，这与病例中患者尿白蛋白/肌酐比值（UACR）的改善相吻合。
在心血管保护方面，该患者的治疗方案也值得借鉴。除了使用他汀类药物控制血脂外，还采用了比索洛尔和沙库巴曲缬沙坦控制血压和改善心功能。这种多靶点干预的策略符合当前CKM管理的理念。AHA最新指南强调，对于合并CVD的糖尿病患者，应优先选择具有心肾保护作用的降糖药物[2]。该病例中GLP-1RA的选择正是基于这一原则。
司美格鲁肽在该病例中的应用展示了其在复杂糖尿病患者中的独特价值。除了降糖效果外，其周制剂的设计大大提高了患者依从性。从随访数据看，患者在使用司美格鲁肽后不仅血糖改善，血压、体重等指标也有明显好转，这与司美格鲁肽在SUSTAIN系列研究的结果一致[3]。SUSTAIN系列研究显示，司美格鲁肽不仅在降低HbA1c和体重方面显著优于其他降糖药物，且能有效改善如收缩压和血脂谱等代谢危险因素[3-4]。值得注意的是，在从利拉鲁肽转换为司美格鲁肽的过程中，患者耐受性良好，未出现明显的胃肠道不良反应，这在实际临床工作中同样具有重要意义。
从更宏观的角度看，这个病例完美诠释了CKM综合征管理的核心理念。CKM强调将心血管、肾脏和代谢疾病视为一个整体进行干预[5]。在该病例中，医疗团队没有仅仅关注血糖控制，而是同时改善了血压、血脂、体重等多个危险因素，这种综合干预策略正是现代糖尿病管理的精髓。
专家简介
包柄楠
医学博士，副主任医师，首都医科大学附属北京安贞医院内分泌科
中华预防医学会糖尿病防控专委会委员
中国医师协会内分泌分会青年委员
首都医科大学内分泌与代谢病学系青年委员会副主任委员
从事内分泌专业20余年。
擅长糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、血脂紊乱、高尿酸血症等疾病的诊治。
主要研究方向为糖尿病大血管并发症，在国内外期刊上发表论文20余篇。
点评专家简介
矫杰
北京安贞医院内分泌代谢科 主任医师
毕业于中国协和医科大学，获得内分泌专业博士学位
曾在美国 Josilin糖尿病中心学习
目前学术兼职
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会社区学组委员
中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会委员
中国老年保健协会糖尿病专业委员会委员
北京医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会委员
《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》编委
参考文献：
[1].Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024 May 24.
[2].Ndumele CE, et al. Circulation. 2024;149:e1023.
[3].Sorli C, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:251-260.
[4].Aroda VR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:355–66.
[5].Marassi M, et al. Cardiovasc Diabetol. 2023;22:195.
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来源：晓月月聊健康