摘要：约40%~50%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者存在多支血管病变，即除罪犯病变外，还存在其他≥50%的狭窄病变，即非罪犯病变。

约40%~50%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者存在多支血管病变，即除罪犯病变外，还存在其他≥50%的狭窄病变，即非罪犯病变。

阜外医院宋雷等发表综述指出，非罪犯病变对患者远期预后有很重要的影响。采用何种手段精准评估此类病变，并优化血运重建策略目前尚有争议。

目前可用于评价非罪犯病变的方法包括冠脉造影、腔内影像学与功能学评价。

单独应用冠脉造影、腔内影像学或冠脉生理学评估均有一定缺陷，联合应用不同评价方法能从病变解剖学、斑块易损性、冠脉生理学与斑块力学分析等多个维度进行评估，有望更加精准地对非罪犯病变血运重建进行指导。

冠脉造影

冠脉造影可评估冠脉狭窄程度并指导冠脉介入治疗（PCI）。对于STEMI合并多支血管病变患者，COMPLETE研究证实，造影指导的冠脉完全血运重建优于仅处理罪犯病变。

FLOWER-MI研究结果发现，造影指导的PCI的1年内主要不良心血管事件（MACE）的发生率与FFR指导的PCI无差异。

2023年欧洲心脏病学会急性冠脉综合征（ESC-ACS）指南推荐对急性心梗合并多支血管病变患者，根据血管造影的严重程度对非罪犯病变进行PCI（Ⅰ类，证据水平B）。

腔内影像学

但冠脉造影不能精准反映血管腔内的情况，对病变评估有一定的局限。

腔内影像学主要包括血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）。

IVUS和OCT对管腔狭窄程度的评估和斑块性质的识别更为精准，与近红外光谱分析（NIRS）结合可精准评价斑块成分及稳定性。

PROSPECT研究提示，非罪犯病变的识别对于降低MACE的发生十分重要，IVUS可有效识别非罪犯病变。

NIRS可识别出富含脂质坏死核心的易损斑块。联合使用IVUS与NIRS能准确识别心肌梗死患者冠脉斑块破裂、侵蚀和钙化的风险。

ROSPECTⅡ研究和PACMAN-AMI研究均显示，通过联合使用IVUS和NIRS，可早期识别STEMI患者非罪犯血管上的高危易损斑块并指导PCI，可显著降低MACE的发生。

目前多项研究均证实了OCT在PCI中的指导价值。通过OCT对STEMI患者的非罪犯病变进行评估，可识别出易损斑块，预测不良事件的发生风险，指导PCI。

目前尚缺乏非罪犯病变腔内影像学评价方法的循证医学证据，因此现行指南暂未作明确推荐。

冠脉生理学

血流储备分数（FFR）作为冠脉生理学评价方法之一，是评估冠脉缺血的“金标准”。多项研究均证实了FFR指导的冠脉完全血运重建在STEMI合并多支血管病变人群中的临床获益。

FAME系列研究证实了FFR对稳定性冠心病合并多支血管病变患者血运重建的指导价值。

但对于STEMI患者，通过FFR指导的完全血运重建是否优于造影指导仍存在争议。

瞬时无波形比值（iFR）无需使用扩血管药物，临床应用较FFR更为简便。由于iFR的阴性预测价值高，iFR可排除无需干预的非罪犯病变，但可能会高估非罪犯病变严重程度。

以定量血流分数（QFR）为代表的计算冠脉生理学技术是基于冠脉造影结果，运用血液动力学方法计算模拟FFR进而评估病变功能学意义的无创评价方法。

相较于冠脉造影，QFR对非罪犯病变的评估以及对血运重建策略选择的指导更为精准。

斑块力学分析是一种模拟血管病变表面力学特征的分析方法，但传统计算过程复杂耗时，多数仅用于事后研究。

基于造影的径向管壁应变（RWS）是一种通过血液动力学计算模拟评价斑块力学的指标，有助于识别易损性斑块，计算相对简单，有望用于临床实践。

除有创评估外，无创生理学检查如核素心肌灌注显像（MPI）、CMR、CT-FFR也可以用于评估非罪犯病变的功能学意义并指导血运重建治疗。

冠脉CT不仅可以明确冠脉的分支走向和动脉粥样硬化斑块的整体情况，还可识别非罪犯病变上的易损斑块。

冠脉CT衍生的CT-FFR作为一种无创评估技术，与FFR具有很好的相关性，在评估心肌缺血、指导治疗策略以及提供预后信息方面具有重要价值。

但现有证据均基于慢性稳定性冠心病，目前尚无CT-FFR指导心梗患者血运重建策略的研究。

基于影像学计算的冠脉生理学与生物力学评价方法相结合，有望通过更加简便可靠的方法评估非罪犯病变的干预价值，临床可推广性强，但目前研究还十分有限。

来源：耿荧阳，张茵，张楚捷，等. ST 段抬高型心肌梗死非罪犯病变血运重建的指导策略:现状与研究进展[J]. 2024, 39(3): 301-305. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.03.015. 【扫描或点击二维码可见全文】

来源：中国循环杂志