摘要：现病史：两个月前无诱因下出现了咳嗽，伴有少量的白痰，咳嗽症状较为频繁，且以夜间为主，伴有胸闷，没有胸痛。咳血、发烧。到某三甲医院就诊，D二聚集增高，考虑有肺栓塞，所以做了一个肺部血管 CTA， 显示“左下叶后基底段，右下叶背段和外基底段的动脉有充盈缺损”。那么

患者女性，54 岁。主诉：咳嗽、胸闷两个月。

现病史：两个月前无诱因下出现了咳嗽，伴有少量的白痰，咳嗽症状较为频繁，且以夜间为主，伴有胸闷，没有胸痛。咳血、发烧。到某三甲医院就诊，D二聚集增高，考虑有肺栓塞，所以做了一个肺部血管 CTA， 显示“左下叶后基底段，右下叶背段和外基底段的动脉有充盈缺损”。那么因此诊断肺栓塞，予以利伐沙班治疗。但是治疗效果并不理想，1月前患者自行停药，咳嗽、胸闷的症状仍然持续。于是患者转来我院就诊，收治入院。近2个月体重下降5公斤。

既往史和个人史：患者平素体健。两个月前在去上一家医院就诊的时候发现这个血糖增高，但是后续这个患者没有进一步到内分泌科就诊。患者是没有烟酒嗜好。进来之后这这块体重呢是有所下降的。

体格检查：生命体征平稳，颈部和锁骨上可疑浅表淋巴结肿大。双肺叩诊清音，呼吸音清。心脏听诊无异常。腹平软，无压痛反跳痛，未及包块。

实验室检查：血常规正常，BNP 也正常；

生化：血糖8.46mmol/L，那么这个肌酸激酶（CK）是232U/L，肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB）却达到 303U/L。乳酸脱氢酶636U/L；

糖化血红蛋白（HbA1c）：11%（正常在7%以下）；

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）981 微克/升（正常0-5）， 神经烯醇化酶（NSE）28.4微克/升（正常0-16.6），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1） 40.3微克/升（正常0-3.5），鳞癌相关抗原和胃泌素肽前体是正常的。

自身抗体+血管抗体是正常的。

双下肢深静脉超声未见血栓。

肺血管CTA未能发现肺血栓，但发现纵隔有明显肿大淋巴结（见下图）：

从肺窗角度看，全肺弥漫小叶间隔不规则增厚（见下图）：

肺功能显示中度阻塞性通气功能障碍，弥散功能正常（见下图）：

由于患者CEA很高，我们怀疑消化道来源肿瘤或者肺里的来源肿瘤，但是肺实质没看到明显的病变。于是先安排了一个胃肠镜，结果发现这个胃小弯侧有巨大的溃疡，周围黏膜隆起，上面有污苔（见下图）。

病理活检显示低分化腺癌。于是，我们安排PET/CT检查，结果显示：

胃体小弯侧局部胃壁增厚，葡萄糖代谢增高（SUV4.0）；胃周肿大淋巴结，部分葡萄糖代谢增高（SUV1.6），考虑转移可能性大。

两肺小叶间隔增厚，两肺多发模糊斑片影、团片影，葡萄糖代谢弥漫性不均匀增高伴局部异常增高（左上叶SUV15.1）。

左侧颈根部、两侧锁骨区、纵隔及两侧肺门（SUV20.5）、右侧内乳区（SUV20.5）、左侧胸肌后方、左侧腋窝（SUV22.8）、肝胃间隙、腹膜后（SUV22.4）、膈肌脚后间隙、两侧髂血管区多发肿大淋巴结，葡萄糖代谢异常增高。

脊柱部分椎体及附件（胸3椎体SUV19.4）、右侧第10后肋、左侧髂骨多发葡萄糖代谢异常增高，部分骨质破坏；

以上考虑恶性病变，鉴于葡萄糖代谢增高程度明显高于胃病变，需除外某他恶性病变可能，建议进一步病理检查。

根据PET结果，结合患者多个肺癌相关抗原增高，所以我们还怀疑到有没有可能存在双原发肿瘤，即胃癌和肺癌，紧接着我们就安排气管镜检查，在4R和7组淋巴结行穿刺。结果显示这些是转移性腺癌，考虑是胃来源的。

最终诊断：胃癌晚期

2型糖尿病

支气管哮喘

反思一：辅助检查的「双刃剑」

我们不少医生过度依赖 D-二聚体和 CTA 的「阳性结果」来诊断肺栓塞，却忽略了一些关键矛盾：如肺栓塞主要症状是呼吸困难，咳嗽相对不重。通常对于段以下的肺栓塞我们要慎重，特别是没有双下肢血栓的情况下。患者是以咳嗽为主要症状，特别是夜间咳嗽明显，因此要考虑到哮喘，肺功能检查是必须要做的。对于慢性咳嗽和胸闷的患者，千万不能忘记肺功能检查的价值。

另一方面，当针对肺栓塞治疗效果不理想的情况下，是要考虑其他疾病，并进一步完善相关检查，特别是纵隔淋巴结肿大的情况要注意恶性肿瘤。

反思二：容易被忽略的病变

纵隔淋巴结肿大是一个常常被忽略的问题，特别是当关注点集中在其他明显病变的时候，如本患者聚焦于肺血管病变。因此对于临床医生，我们需要全面系统地评价影像，不要轻易放过任何一个病变。

反思三：不能满足于表面诊断

患者2个月前诊断肺栓塞，但是我们不能满足这个结论，而是要追问为什么患者会出现肺栓塞，背后可能存在什么危险因素？是血管受损，还是有什么原因导致的高凝状态，亦或是血流淤滞？

恶性肿瘤容易合并静脉血栓栓塞性疾病，可能的原因是恶性肿瘤细胞分泌多种生物活性物质直接激活凝血系统，以及肿瘤微环境中的炎症因子会“腐蚀”血管内皮，使肉皮细胞抗凝功能下降、促凝功能增强。

本例故事也希望给广大患友们一些启示

启示一：要养成每年体检的习惯。

本患者平时没有定期体检，也从来没做过胃肠镜检查，而部分胃癌患者即使到了晚期可能也没有明显的局部症状，如腹痛、腹胀。甚至这位患者出现巨大溃疡也没有丝毫上腹部不适症状。因此建议50岁以上的人群最好每5年做一次胃肠镜。

另外，每年做一次肿瘤指标，如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA），如果有长期吸烟患者还有可以加上神经烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、鳞癌相关抗原（SCC）和胃泌素肽前体（ProGRP）。

启示二：糖尿病平时要控制好，减少肿瘤风险

患者平时没有明显口干、多饮的表现，也没有定期监测血糖，但她的糖尿病情况很严重，糖化血红蛋白高达11%。糖尿病和很多恶性肿瘤关系密切，多项基于人群的队列研究显示，糖尿病患者胃癌发病率较非糖尿病者升高1.2~2.0 倍。例如，日本一项纳入 10 万人的研究发现，糖尿病患者胃癌风险增加 1.5 倍，且病程越长、风险越高。糖尿病通过多种途径促进胃癌发生发展，涉及代谢异常、慢性炎症、免疫抑制、幽门螺杆菌感染协同作用等，形成复杂的病理网络。研究发现，血糖水平每升高1 mmol/L，胃癌风险增加8%~12%。

最后，希望这位患者治疗顺利，也希望各位朋友们身体健康，端午安康。

来源：沈凌医生