摘要：重症患者急性胃肠损伤（AGI）的发生率高，且严重影响其临床预后。目前中西医专业对AGI的诊断和防治方案已有许多研究，包括探讨易发生AGI的高危因素、诊断AGI的生物标志物、西医评价胃肠功能的评分法等。为进一步规范中西医结合防治重症患者AGI的策略，本共识召集国
导读
重症患者急性胃肠损伤（AGI）的发生率高，且严重影响其临床预后。目前中西医专业对AGI的诊断和防治方案已有许多研究，包括探讨易发生AGI的高危因素、诊断AGI的生物标志物、西医评价胃肠功能的评分法等。为进一步规范中西医结合防治重症患者AGI的策略，本共识召集国内中西医结合领域重症医学、循证医学、方法学等专业的专家，制定了《中西医结合防治重症患者急性胃肠损伤中国专家共识》。该共识从中西医结合的角度，对AGI的定义、诊断、治疗和预防等方面总结循证医学的证据并提出推荐意见，为临床中西医结合防治重症患者AGI的规范化实施提供专业建议。
问题1：AGI的定义是什么？
专家共识：AGI是指重症患者原发或继发于其他危重病的胃肠功能损伤，导致不同程度的胃肠道表现，不能实施充分的肠内营养（EN）或引起强烈的全身炎症反应、其他组织器官功能障碍等的综合征[最佳实践声明（BPS）]。
问题2：诊断AGI的生物标志物、特殊检查有哪些？
专家共识：①建议血浆瓜氨酸浓度＜20 mmol/L作为AGI的血清学指标（中等质量证据，弱推荐）；②建议检测血中I-FABP作为诊断AGI的可选指标（低等质量证据，弱推荐）；③不推荐检测消化液分泌性免疫球蛋白A（sIgA）作为诊断指标（极低等质量证据，弱推荐）；④建议行腹部超声检查，有助于评估AGI，但因存在技术性和主观性问题，应用价值有限（低等质量证据，弱推荐）。
问题3：AGI的西医诊断方法有哪些？
专家共识：①推荐采用分级法诊断AGI（高等质量证据，强推荐）；②建议采用胃肠功能障碍评分（GIDS）评分法诊断AGI（中等质量证据，弱推荐）；③胃肠功能衰竭（GIF）评分侧重于喂养不耐受（FI）和腹腔内高压（IAH）患者的AGI诊断，建议临床采用（极低等质量证据，弱推荐）；④AGI超声（AGIUS）评分对于具有丰富超声工作经验者是一个较有效的诊断AGI的工具，建议临床采用（极低等质量证据，弱推荐）。
表1 GIDS评分
表2 GIF评分
表3 AGIUS检查评分
问题4：AGI的中医诊断和辨证分型有哪些？
专家共识：①推荐中医诊断AGI依据其主要病症表现，包括“痞满”“便秘”“腹胀满”“泄泻”“便血”“呕血”“反胃”等（中等质量证据，强推荐）；②建议将腹胀型AGI分为肝胃不和证、痰湿内阻证、饮食停滞证、阳明腑实证、毒热内盛证、气滞血瘀证、脾虚气滞证、脾胃阴虚证等共8种证型进行辨证论治（中等质量证据，弱推荐）。
问题5：导致AGI的危险因素有哪些？
专家共识：①不适当的EN会促使AGI的发生（中等质量证据，强推荐）；②建议全身性相关状况，如年龄、肥胖、多器官功能障碍综合征（MODS）、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭评分（SOFA）评分与发生AGI的可能性相关（低等质量证据，弱推荐）；③建议胃肠激素改变是重症患者发生AGI的危险因素（低等质量证据，弱推荐）；④建议注意血管活性药、镇静剂、镇痛药和不恰当的液体管理对胃肠功能的影响（低等质量证据，弱推荐）。
问题6：AGI如何实施西医一般治疗？
专家共识：①推荐对于胃潴留、反流等FI患者应用甲氧氯普胺、红霉素作为一线治疗用药，疗效不佳者可以甲氧氯普胺联合小剂量红霉素，或使用多潘立酮治疗（中等质量证据，强推荐）；②推荐对下消化道麻痹的患者使用导泻药物或新斯的明以促进排便（中等质量证据，强推荐）；③推荐对急性结肠假性梗阻保守治疗无效时间歇静推新斯的明治疗，初步缓解后推荐使用聚乙二醇防止复发（中等质量证据，强推荐）。
问题7：AGI的EN治疗应如何实施？
专家共识：①对于AGI患者，推荐根据AGI分级实施不同策略的EN，而不应延迟或忽略EN治疗（高等质量证据，强推荐）；②经胃途径是提供EN的首选方法，但对于高危误吸或胃潴留患者建议幽门后置管营养（低等质量证据，弱推荐）。
问题8：AGI如何实施西医特殊疗法？
专家共识：①建议胃肠起搏可作为AGI的辅助治疗手段（低等质量证据，弱推荐）；②腹腔间隔室综合征（ACS）患者，推荐对腹腔积液或积血者行经皮腹腔穿刺引流减压，治疗失败或不宜穿刺时推荐行剖腹手术减压（中等质量证据，强推荐）；③建议消化液回输可作为AGI的辅助治疗手段（低等质量证据，弱推荐）；④建议益生菌和粪便菌群移植（FMT）可作为AGI的辅助治疗手段（低等质量证据，弱推荐）。
问题9：腹胀型AGI中医采用什么治法治则？
专家共识：①以腹胀为主要表现的AGI患者，推荐在常规治疗的基础上辨证给予中药内服治疗（中等质量证据，强推荐）；②对于阳明腑实证AGI患者，建议给予大承气汤（中等质量证据，强推荐），或根据患者病情轻重缓急建议给予调胃承气汤或大柴胡汤治疗（低等质量证据，弱推荐），阳虚寒结者建议给予大黄附子汤治疗（低等质量证据，弱推荐）；③对于脾虚气滞证AGI患者，推荐给予香砂六君子汤（中等质量证据，强推荐），或建议给予参苓白术散治疗（低等质量证据，弱推荐）；④对于肝胃不和证AGI患者，建议给予越鞠丸合枳术丸加减（BPS），化热者建议给予半夏泻心汤加减治疗（低等质量证据，弱推荐）；⑤对于痰湿内阻证AGI患者，建议给予二陈汤合平胃散加减，化热给予黄连温胆汤加减；饮食停滞证给予保和丸加减；毒热内盛证给予大黄黄连泻心汤；气滞血瘀证给予桃核承气汤加减；脾胃阴虚证给予益胃汤加减。（均为BPS）。
问题10：AGI如何实施中医外治法？
专家共识：①推荐中医外治法应用于AGI的治疗过程中（中等质量证据，强推荐）；②推荐使用针刺疗法治疗脓毒症、重症急性胰腺炎（SAP）、神经重症合并AGI，应以强刺激为主，选穴应以足三里、天枢、中脘等健脾和胃调腹之穴位为主（中等质量证据，强推荐）；③建议使用中药灌肠治疗脓毒症、SAP合并AGI，选方应以大黄类方为主（低等质量证据，弱推荐）；④建议使用神阙穴中药贴敷治疗脓毒症、神经重症合并AGI的患者（低等质量证据，弱推荐）；⑤建议使用足三里穴位注射治疗神经重症合并AGI患者（低等质量证据，弱推荐）。
问题11：AGI联用多种中医方法效果是否更佳？
专家共识：多种中医治疗方法联合应用可进一步改善重症合并AGI患者的胃肠功能（中等质量证据，强推荐）。
问题12：如何从西医角度预防AGI？
专家共识：①建议早期应用质子泵抑制剂（PPI）可能有助于防止AGI的发生（BPS）；②推荐早期实施并渐进式增加EN（中等质量证据，强推荐）；③建议对于胃肠手术重症患者使用右美托咪定有利于维持其肠道屏障的完整性（极低等质量证据，弱推荐）；④建议对重症患者进行早期肠道刺激运动（低等质量证据，弱推荐）。
问题13：如何从中医角度预防AGI？
专家共识：①推荐早期对重症患者进行中药汤剂干预（中等质量证据，强推荐）；②建议早期进行中医特色疗法干预，如电针、中药灌肠、穴位贴敷等（低等质量证据，弱推荐）。
参考文献：中国中西医结合学会重症医学专业委员会,浙江省医学会重症医学分会.中西医结合防治重症患者急性胃肠损伤中国专家共识.中国中西医结合急救杂志,2024,31(5):513-531.
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来源：医脉通消化科一点号